| 접수번호 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 접수일시 | 처리일시 | 처리일시 | 처리일시 | 처리일시 |
| 신청자 | 성명 | 성명 | 성명 | | | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 신청자 | 주소 | 주소 | 주소 | | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | | |
| 장소 | 대상명 | 대상명 | 대상명 | | | | | | | | 용도 | 용도 | | |
| 장소 | 주소 | 주소 | 주소 | | | | | | | | 수용인원 | 수용인원 | | |
| □ 설치 □ 보수 □ 보강 | 옥상피난설비 | 옥상피난설비 | 옥상피난설비 | 옥상피난설비 | □ 피난유도시설 | □ 피난유도시설 | □ 피난유도시설 | □ 피난유도시설 | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) |
| □ 설치 □ 보수 □ 보강 | 옥상피난설비 | 옥상피난설비 | 옥상피난설비 | 옥상피난설비 | □ 비상문자동개폐장치 | □ 비상문자동개폐장치 | □ 비상문자동개폐장치 | □ 비상문자동개폐장치 | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) |
| 신청금액 | 설치비용(천원) | 설치비용(천원) | 설치비용(천원) | 설치비용(천원) | | | | | | | | | | |
| 신청금액 | 산출근거 | 산출근거 | 산출근거 | 산출근거 | | | | | | | | | | |
| 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. | 「제주특별자치도 공동주택 등의 옥상피난설비 관리 및 지원에 관한 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 옥상피난설비 관리 및 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | 청구인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 제주특별자치도지사 | 제주특별자치도지사 | 제주특별자치도지사 | 제주특별자치도지사 | 제주특별자치도지사 | 제주특별자치도지사 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 1. 건축물 관리대장(건축물 현황도를 포함한다) 2. 토지대장 또는 임대차계약서(건축물 또는 토지 소유자의 설치 동의서를 포함한다) 3. 설치비용 산출 근거자료 | 수수료 없 음 | 수수료 없 음 | 수수료 없 음 |
| 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 |
| 신청서 작성 | 신청서 작성 | | 접 수 | 접 수 | 접 수 | 접 수 | | 결정(심사) | 결정(심사) | 결정(심사) | 결정(심사) | | | 통 보 |
| 신청인 | 신청인 | | 처리기관 (제주특별자치도지사) | 처리기관 (제주특별자치도지사) | 처리기관 (제주특별자치도지사) | 처리기관 (제주특별자치도지사) | | 처리기관 (제주특별자치도지사) | 처리기관 (제주특별자치도지사) | 처리기관 (제주특별자치도지사) | 처리기관 (제주특별자치도지사) | | | 처리기관 (제주특별자치도지사) |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |