당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2023-05-15 시행 2023-05-15 일부개정

별표

[별지 제1호서식]소아,아동 응급이송처치료 지급 신청서

신청자 (보호자)성명생 년 월 일생 년 월 일관 계관 계
신청자 (보호자)주 소연락처연락처
지급대상 소아및아동성 명주민등록번호주민등록번호성 별성 별
지급대상 소아및아동주 소
의료기관명의료기관 소재지(주소)의료기관 소재지(주소)
청구금액₩ (원)₩ (원)₩ (원)₩ (원)₩ (원)₩ (원)₩ (원)₩ (원)₩ (원)₩ (원)₩ (원)
입금 계좌예금주예금주은행명은행명계좌번호계좌번호
개인정보 활용동의□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )□ 주민등록번호, 건강보험 가입현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의함 □ 미성년자 개인정보 동의(법정대리인 성명 및 관계 : (인) / )
「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」 제4조의2에 따라 위 금액을 응급이송처치료로 청구합니다. 첨부 1. 구급차 이송비 영수증(원본) 1부. 2. 관외 상급의료기관 응급실 의무기록 사본 1부 (응급환자 여부 확인할 수 있는 증빙서류). 3. 입금통장 사본 1부 4. 신청자 신분증 사본 1부 년 월 일 신청자 서명 또는 인 당진시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <개정 2023.5.15.>

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」의 시행에 필요한 세부사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2023.5.15.>

제2조(응급이송처치료 지원신청)

제2조(응급이송처치료 지원신청) 「당진시 응급의료 및 공공보건의료 지원에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다) 제4조의2에 따라 응급이송처치료를 지원받고자 하는 자는 응급이송처치를 받은 날로부터 90일 이내에 별지 제1호서식의 응급이송처치료 지원신청서를 포함한 다음 각 호의 서류를 시장에게 제출하여야 한다. <개정 2023.5.15.>1. 구급차 이송처치료 영수증 원본2. 응급환자진료의뢰서 또는 이송된 병원의 응급실 의무기록 사본3. 신청자의 신분증 사본4. 응급이송처치를 받은 환자 본인 또는 주민등록등본 상 보호자명의 통장사본5. 법정대리인의 경우 위임장

제3조(응급이송처치료 신청권자)

제3조(응급이송처치료 신청권자) 응급이송처치를 받은 환자 본인 또는 법적보호자(주민등록상 주소지가 같은 가족)가 신청하는 것을 원칙으로 하되, 「민법」 제777조에 따른 친족 및 법정대리인에 해당하는 경우 신청할 수 있다.

제4조(응급이송처치료 지급결정 및 지급)

제4조(응급이송처치료 지급결정 및 지급)① 지원 신청서 접수일로부터 7일 이내 지급서류를 검토하여 지급여부를 결정하여야 한다.② 조례 제4조의2제2항에 따른 지급대상에 부적합하여 미지급 결정될 경우 서면 및 유ㆍ무선으로 통보하여야 한다.③ 응급이송처치료는 부득이한 사유가 없는 한 지급결정일로부터 10일 이내 지급하여야 한다.

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