| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | (앞쪽) |
| 접수번호 | | | | 접수일 | 접수일 | | | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 14일 | 14일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 | 피해주민과의 관계 | 피해주민과의 관계 | 피해주민과의 관계 | 피해주민과의 관계 | 피해주민과의 관계 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 |
| 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) | 지급계좌정보 (은행명) (계좌번호) |
| 화재내용 | 화재내용 | 화재내용 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 |
| 화재내용 | 화재내용 | 화재내용 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 |
| 임시주거용 조립주택 임차내용 | 임시주거용 조립주택 임차내용 | 임시주거용 조립주택 임차내용 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 |
| 임시주거용 조립주택 임차내용 | 임시주거용 조립주택 임차내용 | 임시주거용 조립주택 임차내용 | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) | 임차업체정보 (업체명) (대표자) (연락처) |
| 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 | 임차기간 |
| 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 임차주소 | 임차주소 | 임차주소 | 임차주소 | 임차주소 | 임차주소 | 임차주소 | 임대인 성명 및 연락처 | 임대인 성명 및 연락처 | 임대인 성명 및 연락처 | 임대인 성명 및 연락처 | 임대인 성명 및 연락처 | 임대인 성명 및 연락처 | 임대인 성명 및 연락처 |
| 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 거주용 주택 임차료 임차 내용 (조립주택을 임차하지 않는 경우) | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 | 임차비용 |
| 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. | 「보령시 화재 피해주민 지원 조례」 제7조에 따라 임시주거용 조립주택(또는 거주용 주택) 임차료 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 읍·면·동장 확인 | 읍·면·동장 확인 | 읍·면·동장 확인 | 읍·면·동장 확인 | 읍·면·동장 확인 | 읍·면·동장 확인 | 읍·면·동장 확인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 | 보령시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | ① 임시주거용 조립주택 임차료 영수증(임대업체 발급) 1부. ② 화재증명원(보령소방서 발급) 1부. ③ 임대차계약서(거주용 주택을 임차하는 경우) 1부. | 수수료 없 음 |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |