| 접수번호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | ※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. |
| 보 호 자 | 부 (성명) | 부 (성명) | 부 (성명) | 부 (성명) | | | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 보 호 자 | 모 (성명) | 모 (성명) | 모 (성명) | 모 (성명) | | | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 출 생 아 인적사항 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 출 생 아 인적사항 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 출 생 아 인적사항 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 출 생 아 인적사항 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | | | | | | | | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 남 □ , 여 □ | 남 □ , 여 □ | 남 □ , 여 □ | 남 □ , 여 □ |
| 출 생 아 인적사항 | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) | □ 둘째아 □ 셋째아 □ 넷째아 □ 다섯째아 이상( 째아) |
| 주 소 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 전화번호 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 금융기관 | | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | | | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | 예 금 주 | |
| 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 | 「괴산군 인구증가시책 지원에 관한 조례」제3조의 규정에 의거하여 출생아 건강보험료를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 출생아와의 관계 : 신청인 성명 : 서명 또는 날인 괴산군수 귀하 |
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| 확 인 자 (주민등록담당자) | 확 인 자 (주민등록담당자) | 소속 | | | | | | | 직급 | 직급 | | | | | 성명 | 성명 | 성명 | (인) | (인) |