| [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | | | | | | |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | 성별 | 성별 | (남, 여) |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | |
| 주거형태 | 주거형태 | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] | 단독주택 [ ], 공동주택 [ ], 부속건축물 [ ] |
| 연 락 처 | 연 락 처 | 유선전화 | 유선전화 | | | | | | 이동전화 | 이동전화 | 이동전화 | | | | |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | | | | | | | |
| 인 명 피 해 | 인 명 피 해 | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) | [ ]사망ㆍ실종,[ ]부상(부상 정도: , 치료기관명: ) |
| 시설 피해 | 시 설 명 | ① | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 총 면 적 | ① | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 피해면적 | ① | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 구분 | ① | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 원인 | ① | ① | ① | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ | ④ |
| 시설 피해 | 융자신청 여부 | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] | [ ] |
| 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 |
| 재난보험 등 보험가입여부 | 재난보험 등 보험가입여부 | 보험회사 | 보험회사 | | | | 보장내용 | 보장내용 | 보장내용 | 보장내용 | | | | | |
| 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 | 4. 신청사항 |
| □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 | □ 생활안정지원금 □ 화재폐기물 처리비 |
| 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 화재 피해주민 지원 조례」 제6조에 따라 피해지원금을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보은군수 귀하 |
| 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부. 2. 거래통장 사본 1부. 3. 신분증 사본 1부. 4. 화재 폐기물 처리 비용 견적서 1부.(화재폐기물 처리비를 신청하는 경우) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. |