| 입양부모 | 부 | 부 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 입양부모 | 모 | 모 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 입양아동 | 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 입양아동 | 입 양 기 관 | 입 양 기 관 | 입 양 기 관 | 입 양 기 관 | | | | | | 입양 신고일 | 입양 신고일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 주 소 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 |
| 연 락 처 | | | | | | | | | | | | | |
| 입금계좌번호 | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) | 은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( ) |
| 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 | 「제천시 입양가정 지원 조례」제7조에 따라 입양장려금을 신청합니다. 신청인 주소 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 20 . . . 제천시장 귀하 |
| ※ 첨부서류 | ※ 첨부서류 | ※ 첨부서류 | ※ 첨부서류 | ※ 첨부서류 | ※ 첨부서류 | ※ 첨부서류 | ※ 첨부서류 | ※ 담당공무원 확인사항 | ※ 담당공무원 확인사항 | ※ 담당공무원 확인사항 | ※ 담당공무원 확인사항 | ※ 담당공무원 확인사항 | ※ 담당공무원 확인사항 |
| 1. 입양사실확인서 2. 입양아동이 장애아동임을 증명하는 서류 (장애아동을 입양하는 가정에 한함) 3. 예금통장 사본 | 1. 입양사실확인서 2. 입양아동이 장애아동임을 증명하는 서류 (장애아동을 입양하는 가정에 한함) 3. 예금통장 사본 | 1. 입양사실확인서 2. 입양아동이 장애아동임을 증명하는 서류 (장애아동을 입양하는 가정에 한함) 3. 예금통장 사본 | 1. 입양사실확인서 2. 입양아동이 장애아동임을 증명하는 서류 (장애아동을 입양하는 가정에 한함) 3. 예금통장 사본 | 1. 입양사실확인서 2. 입양아동이 장애아동임을 증명하는 서류 (장애아동을 입양하는 가정에 한함) 3. 예금통장 사본 | 1. 입양사실확인서 2. 입양아동이 장애아동임을 증명하는 서류 (장애아동을 입양하는 가정에 한함) 3. 예금통장 사본 | 1. 입양사실확인서 2. 입양아동이 장애아동임을 증명하는 서류 (장애아동을 입양하는 가정에 한함) 3. 예금통장 사본 | 1. 입양사실확인서 2. 입양아동이 장애아동임을 증명하는 서류 (장애아동을 입양하는 가정에 한함) 3. 예금통장 사본 | 1. 가족관계증명서 | 1. 가족관계증명서 | 1. 가족관계증명서 | 1. 가족관계증명서 | 1. 가족관계증명서 | 1. 가족관계증명서 |
| 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 위의 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용되지 않으며, 만약 전자적 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.) 신청인 (서명 또는 인) |
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| 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 | 【입양장려금 지원대상 확인】 |
| 신 청 인 (입양부모) | 신 청 인 (입양부모) | 성명 | 성명 | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신 청 인 (입양부모) | 신 청 인 (입양부모) | 주소 | 주소 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 | 충북 제천시 |
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| 확인사항 | 확인사항 | 지원여부 | 지원여부 | 지원여부 | 지원여부 | 결정( ) 미결정( ) | 결정( ) 미결정( ) | 결정( ) 미결정( ) | 결정( ) 미결정( ) | 결정( ) 미결정( ) | 결정( ) 미결정( ) | 결정( ) 미결정( ) | 결정( ) 미결정( ) |
| 작 성 자 | 작 성 자 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 | (소속) (직급) (성명) 서명 |
| 확 인 자 | 확 인 자 | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) | 과장 (인) |