| [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [별지 제1호서식]〈개정 2016. 6. 24〉 | [앞면] |
| 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 출산 서비스 통합처리 신청서 | 처리기간 신청시 별도안내 |
| 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 신청일 : 20 . . . | 처리기간 신청시 별도안내 | |||||||||
| 신청인 (대리 신청인) | 성 명 | 성 명 | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | ||||||
| 신청인 (대리 신청인) | 주 소 | 주 소 | |||||||||||||
| 출산자 (산모) | 성 명 | 성 명 | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | ||||||||
| 출산자 (산모) | 주 소 (주민등록 주소지) | 주 소 (주민등록 주소지) | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 | ※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 |
| 가족 사항 | 세대주와 관계 | 세대주와 관계 | 성명 | 성명 | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 동거여부 | 동거여부 | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) | 주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재) |
| 가족 사항 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | |||||||||||||
| 가족 사항 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | |||||||||||||
| 가족 사항 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | |||||||||||||
| 가족 사항 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | |||||||||||||
| 가족 사항 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | |||||||||||||
| 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | □ 출산 축하금 지원 | □ 출산 축하금 지원 | □ 출산 축하금 지원 | □ 출산 축하금 지원 | □ 첫째ㆍ둘째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 셋째ㆍ넷째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 다섯째 자녀(이름 : ) □ 여섯째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 첫째ㆍ둘째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 셋째ㆍ넷째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 다섯째 자녀(이름 : ) □ 여섯째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 첫째ㆍ둘째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 셋째ㆍ넷째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 다섯째 자녀(이름 : ) □ 여섯째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 첫째ㆍ둘째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 셋째ㆍ넷째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 다섯째 자녀(이름 : ) □ 여섯째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 첫째ㆍ둘째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 셋째ㆍ넷째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 다섯째 자녀(이름 : ) □ 여섯째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 첫째ㆍ둘째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 셋째ㆍ넷째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 다섯째 자녀(이름 : ) □ 여섯째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 첫째ㆍ둘째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 셋째ㆍ넷째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 다섯째 자녀(이름 : ) □ 여섯째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 첫째ㆍ둘째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 셋째ㆍ넷째 자녀(이름 : , 출생순위 : ) □ 다섯째 자녀(이름 : ) □ 여섯째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) |
| 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | □ 출산 장려금 지원 | □ 출산 장려금 지원 | □ 출산 장려금 지원 | □ 출산 장려금 지원 | □ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) | □ 둘째 자녀(이름 : ) □ 셋째 자녀 이상(이름 : , 출생순위 : ) |
| 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 | □ 출생아 건강보험료 지원 |
| 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 충청북도 전입일 | 충청북도 전입일 | 부 | 부 | 모 | 모 | ||||||
| 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 지방자치단체 자체 급부 (충청북도 증평군) | 증 평 군 전입일 | 증 평 군 전입일 | 부 | 부 | 모 | 모 | ||||||
| 일반 | □가정양육 수당 | □가정양육 수당 | □가정양육 수당 | 아기 이름 | 아기 이름 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 | 신청 내용 |
| 일반 | □가정양육 수당 | □가정양육 수당 | □가정양육 수당 | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | ||
| 일반 | □가정양육 수당 | □가정양육 수당 | □가정양육 수당 | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | □ 양육수당(가정양육) | ||
| 일반 | □가정양육 수당 | □가정양육 수당 | □가정양육 수당 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 | ※ 농어촌양육수당(농어업인가구), 장애아동 양육수당은 별도 증빙서류 필요로 주민복지팀에서 신청 |
| 다자녀(3명 이상) | 다자녀(3명 이상) | 다자녀(3명 이상) | 다자녀(3명 이상) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) | □ 전기요금 경감(고객명 : , 고객번호 : ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명 : , 고객명 : , 고객번호 : ) |
| 급여계좌 | 급여계좌 | 성 명 | 성 명 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 출산자와의 관계 | 대상서비스 | 대상서비스 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 계좌번호 | 계좌번호 | 비고(사유) | 비고(사유) |
| 급여계좌 | 급여계좌 | ||||||||||||||
| 급여계좌 | 급여계좌 | ||||||||||||||
| 결과 통지 방법 | 결과 통지 방법 | 결과 통지 방법 | 결과 통지 방법 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 | □ 문자 메시지 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내 |
| 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 |
| 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | 접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인) | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 | ① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째 |
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) |
| 신청 시 제출 서류(공통) | 신청 시 제출 서류(공통) | 신청 시 제출 서류(공통) | 신청 시 제출 서류(공통) | 신청 시 제출 서류(공통) | 신청 시 제출 서류(공통) | 추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출) | 추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출) | 추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출) |
| 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 | 1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증 : 주민등록증, 운전면허증 또는 여권 등 | 1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당) | 1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당) | 1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 2. 계좌번호가 표기된 통장사본 1부(현금지원 해당자에 한함) ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류는 행정정보 공동이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당) |
| 신청하는 곳 | 신청하는 곳 | 신청하는 곳 | 신청하는 곳 | 신청하는 곳 | 신청하는 곳 | 출생자 주민등록주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터 | 출생자 주민등록주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터 | 출생자 주민등록주소지 읍ㆍ면ㆍ동 주민센터 |
| 안 내 | 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 | 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 | 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 | 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 | 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 | 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 | 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 | 신청인(대리 신청인 포함)의 범위 |
| 안 내 | 출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모) | 출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모) | 출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모) | 출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모) | 출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모) | 출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모) | 출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모) | 출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자, 출산자(산모)의 직계가족(출산자(산모) 친부모 및 시부모) |
| 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 | 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 | 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 | 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 | 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 | 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 | 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 | 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 | 유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의 |
| 1. 부정수급으로 적발된 경우 ｢영유아보육법｣ 제54조제3항4호, ｢의료급여법｣ 제35조제4항 등 관련법에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용ㆍ활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 아니합니다. | 1. 부정수급으로 적발된 경우 ｢영유아보육법｣ 제54조제3항4호, ｢의료급여법｣ 제35조제4항 등 관련법에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용ㆍ활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 아니합니다. | 1. 부정수급으로 적발된 경우 ｢영유아보육법｣ 제54조제3항4호, ｢의료급여법｣ 제35조제4항 등 관련법에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 지역난방사업자, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. 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(※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용ㆍ활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금, 지역난방요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사, 지역난방공사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. * 지역난방은 공급자 및 공급지역에 따라 감면이 해당되지 않는 곳이 있으며 년 1회 경감요금을 정산하여 환급함 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환하지 아니합니다. |
| 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 | 본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) : (서명 또는 인) 증평군수 귀하 |
| 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 |
| 신청서 작성 | 신청서 작성 | 접 수 | 등록, 심사, 자격 확인 | 등록, 심사, 자격 확인 | 선정통지 및 서비스제공 | |||
| 신청인 (대리신청인) | 신청인 (대리신청인) | 읍ㆍ면ㆍ동장 | 읍ㆍ면ㆍ동, 시ㆍ군ㆍ구, 보건소, 한국전력, 도시가스회사, 난방공사 등 | 읍ㆍ면ㆍ동, 시ㆍ군ㆍ구, 보건소, 한국전력, 도시가스회사, 난방공사 등 | 읍ㆍ면ㆍ동, 시ㆍ군ㆍ구, 한전 등/ 보육료ㆍ양육비ㆍ의료비, 전기료ㆍ가스료 경감 등 | |||
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
※ 1. 출생영아가 쌍태아 이상인 경우 각각 신청서 1부. 2. 통장사본 1부.
| 연번 | 출생아 성 명 | 주민등록번호 | 출생 순위 | 예금주 | 은행 | 계좌번호 | 부 전입일 | 모 전입일 | 횟수 | 지급액 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제2호서식] 출산장려금 지원자 명단(제5조 관련)
| 연번 | 성 명 | 생년월일 | 전화번호 | 주 소 | 신청일 및 수령일 | 서명 | 비고 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 제3호서식] 상품권 배부대장( 월)(제5조 관련)
제1조(목적) 이 규칙은 「증평군 출산장려금 지원에 관한 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.
제2조(재혼가정 자녀의 출생순위) 재혼가정 자녀의 경우에는 기본증명서 상에 현재 그 자녀를 양육하고 부 또는 모가 친권자로 되어 있는 경우에만 그 자녀를 출생순위에 포함한다.
제3조(지원 특례) 증평군수는 출산장려금 중 일정 금액에 대해서는 그에 상당한 금액의 상품권으로 대체 지급할 수 있다.
제4조(지원 신청서) 「증평군 출산장려금 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 증평군수에게 출산장려금을 신청하고자 하는 사람은 별지 제1호서식의 출산 서비스 통합처리신청서를 제출하여야 한다.〈개정 2016. 6. 24〉
제5조(대장 관리) 증평군수는 별지 제2호서식의 출산장려금 지원자 명단과 별지 제3호서식의 상품권 배부대장을 비치ㆍ관리하여야 한다.