| 위반차량 | 차량번호 | 차량번호 | 차량번호 | 차량번호 | | | 소 유 자 | 소 유 자 | |
| 위반차량 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | | | 위반장소 | 위반장소 | |
| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | 소유자와의관계 | 소유자와의관계 | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 |
| ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. | ◦ 이의신청은 「질서위반행위규제법」 제20조 및 제21조에 따라 과태료고지서를 받은 날로부터 60일 이내에 하여야 하며 관할법원에 통보하여 과태료 재판을 의뢰합니다. |
| 신청내용 | | | | | | | | | |
| ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 | ※첨부서류 : 병원 입원 및 환자 수송 시: 응급진료확인서(의사소견서), 입원확인서(입원시) 차량고장 시: 긴급출동확인서(보험회사), 차량정비내역서 장애인 승·하차 도움: 보행상 장애표준 기준표 적용 기타: 증빙자료 |
| 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 | 개인정보 수집·이용 안내 ○ 목적 : 주차·정차위반 과태료 의견진술서를 위한 목적으로 한다. ○ 항목 : 위반차량 - 차량번호, 소유자, 위반일시·장소, 신청인 - 주소, 성명, 연락처 ○ 보유 및 이용기간 : 서류 보존기간인 5년간 보유 후 폐기처리 한다. ○ 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며 거부 시에는 의견진술을 하실 수 없습니다. □동의 □미동의 |
| 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) | 「도로교통법」제160조, 제161조 및 같은 법 시행령 제88조에 따른 주차·정차 위반 과태료에 대하여 「질서위반행위규제법」제20조에 따라 주․정차위반 과태료 이의신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) |
| 접수일자 | 접수일자 | 결 재 | 담당자 | 팀 장 | 팀 장 | 과 장 | 과 장 | 진천군수 귀하 | 진천군수 귀하 |
| | 결 재 | 담당자 | 팀 장 | 팀 장 | 과 장 | 과 장 | 진천군수 귀하 | 진천군수 귀하 |
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