| 항 목 | 항 목 | 수집·이용 목적 | 보유·이용 기간 | 【별지 제1호서식】 | 【별지 제1호서식】 | 【별지 제1호서식】 | 【별지 제1호서식】 | |
| 신청인 (지급대상자) | 성명, 생년월일, 성별(남, 여), 주소, 휴대전화번호, 계좌번호, 은행명, 예금주 | 어르신 봉양수당 지급 및 안내 | 조례 제6조에 따른 지급정지 사유 발생시까지 | 삼척시 어르신 봉양수당 지급(변경) 신청서 | 삼척시 어르신 봉양수당 지급(변경) 신청서 | 삼척시 어르신 봉양수당 지급(변경) 신청서 | 삼척시 어르신 봉양수당 지급(변경) 신청서 | 삼척시 어르신 봉양수당 지급(변경) 신청서 |
| 어르신 (봉양대상자) | 신청인과의 관계, 성명, 생년월일, 성별(남, 여), 주소 | 어르신 봉양수당 지급 및 안내 | 조례 제6조에 따른 지급정지 사유 발생시까지 | 생년월일 | (남,여) | (남,여) | (남,여) | (남,여) |
| 거주사실 확인자 | 소속된 리·통, 성명 | 어르신 봉양수당 지급대상자 거주사실 확인 | 조례 제6조에 따른 지급정지 사유 발생시까지 | | 휴대전화 | | | |
| 신청인 (지급대상자) | 계좌번호 | | | 은행명 | | 예금주 | | |
| 어르신 (봉양대상자) | 신청인과의 관 계 | 성 명 | 생년월일 | 성 별 (남, 여) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 어르신 (봉양대상자) | | | | | | | | |
| 어르신 (봉양대상자) | | | | | | | | |
| 어르신 (봉양대상자) | | | | | | | | |
| 어르신 (봉양대상자) | | | | | | | | |
| 거주사실 확인자 | 거주사실 확인자 | 거주사실 확인자 | 〇 〇 〇 리·통장 성 명 (서명 또는 인) | 〇 〇 〇 리·통장 성 명 (서명 또는 인) | 〇 〇 〇 리·통장 성 명 (서명 또는 인) | 〇 〇 〇 리·통장 성 명 (서명 또는 인) | 〇 〇 〇 리·통장 성 명 (서명 또는 인) | 〇 〇 〇 리·통장 성 명 (서명 또는 인) |
| 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. | 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. | 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. | 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. | 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. | 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. | 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. | 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. | 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 인: (서명 또는 인) | 신 청 인: (서명 또는 인) | 신 청 인: (서명 또는 인) | 신 청 인: (서명 또는 인) | 신 청 인: (서명 또는 인) | 신 청 인: (서명 또는 인) | 신 청 인: (서명 또는 인) | 신 청 인: (서명 또는 인) | 신 청 인: (서명 또는 인) |
| 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 | 삼척시장 귀하 |
| 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 |
| 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. | 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. | 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. | 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. | 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. | 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. | 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. | 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. | 삼척시장은 「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제6조에 따른 지급정지 사유가 발생했음에도 불구하고 과지급금 발생이 확인되는 경우, 회수 등 필요한 조치를 취할 수 있습니다. |
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