| 신청인 (지원대상자) | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 (성별) | (남,여) | (남,여) | 화천군 거주기간 | 화천군 거주기간 | |
| 신청인 (지원대상자) | 주민등록 주 소 | 주민등록 주 소 | | | | | 연락처 | 연락처 | | | |
| 신청인 (지원대상자) | 은행명 | 은행명 | | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | 예금주 | 예금주 | |
| 어르신 (봉양대상자) | 신청인과의 관 계 | 신청인과의 관 계 | 성명 | 생년월일 | 성별 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 연락처 | 연락처 | 연락처 |
| 어르신 (봉양대상자) | | | | | | | | | | | |
| 어르신 (봉양대상자) | | | | | | | | | | | |
| 어르신 (봉양대상자) | | | | | | | | | | | |
| 어르신 (봉양대상자) | | | | | | | | | | | |
| 봉양수당 | 신청금액 | 신청금액 | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) | □ 5만원(1인) □ 7만원(2인) □ 9만원(3인) □ 11만원(4인) |
| 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 | 「화천군 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조에 의거 위와 같이 봉양수당을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 거주 사실 확인자 : 리 반장 (서명 또는 인) 화천군수 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 신분증 2. 통장사본 3. 주민등록등본 (주소이력 포함) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 (변경 신청 시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함 | 1. 신분증 2. 통장사본 3. 주민등록등본 (주소이력 포함) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 (변경 신청 시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함 | 1. 신분증 2. 통장사본 3. 주민등록등본 (주소이력 포함) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 (변경 신청 시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함 | 1. 신분증 2. 통장사본 3. 주민등록등본 (주소이력 포함) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 (변경 신청 시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함 | 1. 신분증 2. 통장사본 3. 주민등록등본 (주소이력 포함) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 (변경 신청 시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함 | 1. 신분증 2. 통장사본 3. 주민등록등본 (주소이력 포함) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 (변경 신청 시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함 | 1. 신분증 2. 통장사본 3. 주민등록등본 (주소이력 포함) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 (변경 신청 시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함 | 1. 신분증 2. 통장사본 3. 주민등록등본 (주소이력 포함) 4. 변경 내용을 증명하는 서류 (변경 신청 시) ※ 행정정보공동이용시스템 및 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우, 정보주체 동의 하에 제출서류를 생략할 수 있으며 동의하지 아니할 경우 해당 구비서류를 제출하여야 함 | 수수료 없 음 | 수수료 없 음 |
| 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 | 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용 제공 동의서 |
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| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 |
| 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음. 3. 지급정지 사유 발생에 따른 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인합니다. |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |