속초시 암환자 의료비 지원에 관한 조례

조례 공포 2026-03-20 시행 2026-03-20 제정

별표

[별지 제1호서식] 속초시 암환자 의료비 등록·지원 신청서

신청구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자
등록 대상자	성명			주민등록번호	주민등록번호
등록 대상자	주소
등록 대상자	전화번호			휴대폰번호	휴대폰번호
등록 대상자	지급계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:	금융기관: 예금주: 계좌번호:	금융기관: 예금주: 계좌번호:	금융기관: 예금주: 계좌번호:	금융기관: 예금주: 계좌번호:	금융기관: 예금주: 계좌번호:
등록 대상자	이메일주소			가구원수 (환자 포함)	가구원수 (환자 포함)	(주민등록등본상의 인원 수) 명	(주민등록등본상의 인원 수) 명
신청인 (보호자 등)	성명			주민등록번호	주민등록번호
신청인 (보호자 등)	관계			전화번호	전화번호
진단정보	상병명			상병코드	상병코드
진단정보	진단기관			최초진단일	최초진단일
진단정보	전화번호			소재지	소재지
의료보장	□ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자)	□ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자)	□ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자)	□ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자)	□ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자)	□ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자)	□ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자)
의료보장	□ 건강보험 가입자	종별	가입자성명	가입자성명	관계	관계	비고
의료보장	□ 건강보험 가입자	□ 직장 □ 지역
후원여부	국가지원금	□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )
후원여부	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 국가 암의료비 지원
후원여부	개인‧단체 후원	□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )
후원여부	공단 환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )	□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )
대상자 적합 여부 통보방법	대상자 적합 여부 통보방법	□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면	□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면	□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면	□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면	□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면	□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면
환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내
타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 신청인(대리신청자) : (서명)	타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 신청인(대리신청자) : (서명)	타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 신청인(대리신청자) : (서명)	타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 신청인(대리신청자) : (서명)	타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 신청인(대리신청자) : (서명)	타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 신청인(대리신청자) : (서명)	타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 신청인(대리신청자) : (서명)	타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 신청인(대리신청자) : (서명)
위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 속 초 시 장 귀하	위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 속 초 시 장 귀하	위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 속 초 시 장 귀하	위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 속 초 시 장 귀하	위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 속 초 시 장 귀하	위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 속 초 시 장 귀하	위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 속 초 시 장 귀하	위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 속 초 시 장 귀하

신청자 제출 서류	공통	1. 암환자 의료비 등록·지원신청서 2. 개인정보 이용제공동의서 3. 위임장(대리신청 시) ※ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 별지 제3호 서식 준용 4. 진단서(진단일자, 진단명, 진단코드 명시) 5. 진료비, 약제비 영수증 6. 진료비, 약제비 납입확인서(영수금액 최종 납입 확인용) 7. 환자 통장 사본
보건소 담당자 확인 사항	공통	1. 건강보험증 또는 의료급여사본 2. 주민등록등본 3. 건강보험료 납부확인서
행정정보 공동이용 사전 동의서	행정정보 공동이용 사전 동의서	행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 ⌜전자정부법⌟ 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리신청자) (서명 또는 인)	본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 ⌜전자정부법⌟ 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리신청자) (서명 또는 인)	본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 ⌜전자정부법⌟ 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리신청자) (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용·제공 동의서	개인정보 수집 및 이용·제공 동의서	개인정보 수집 및 이용·제공 동의서
본인은 「속초시 암환자 의료비 지원에 관한 조례」에 관한 업무를 처리함에 있어 아래와 같은 개인정보를 수집 및 이용·제공에 동의합니다. * 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 대상자에서 제외될 수 있습니다. 1. 개인정보 수집의 목적 1) 사업 대상자 선정 및 관리 2) 타 법에 의해 실시되는 공공부조 유사서비스 중복 수혜 이력 조회 3) 사회보장정보시스템을 통한 소득·재산 조사 시 자료를 제공받을 때 4) 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 5) 사업수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 2. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 지원대상자 및 가구원의 소득 및 재산 금융 정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 4. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업: 진료 의료기관, 기타 대상자 선정기준 확인과 관련된 기관 등 본 사업에 등록된 개인정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공·조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인하였습니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인)	본인은 「속초시 암환자 의료비 지원에 관한 조례」에 관한 업무를 처리함에 있어 아래와 같은 개인정보를 수집 및 이용·제공에 동의합니다. * 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 대상자에서 제외될 수 있습니다. 1. 개인정보 수집의 목적 1) 사업 대상자 선정 및 관리 2) 타 법에 의해 실시되는 공공부조 유사서비스 중복 수혜 이력 조회 3) 사회보장정보시스템을 통한 소득·재산 조사 시 자료를 제공받을 때 4) 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 5) 사업수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 2. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 지원대상자 및 가구원의 소득 및 재산 금융 정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 4. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업: 진료 의료기관, 기타 대상자 선정기준 확인과 관련된 기관 등 본 사업에 등록된 개인정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공·조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인하였습니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인)	본인은 「속초시 암환자 의료비 지원에 관한 조례」에 관한 업무를 처리함에 있어 아래와 같은 개인정보를 수집 및 이용·제공에 동의합니다. * 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 대상자에서 제외될 수 있습니다. 1. 개인정보 수집의 목적 1) 사업 대상자 선정 및 관리 2) 타 법에 의해 실시되는 공공부조 유사서비스 중복 수혜 이력 조회 3) 사회보장정보시스템을 통한 소득·재산 조사 시 자료를 제공받을 때 4) 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 5) 사업수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 2. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 지원대상자 및 가구원의 소득 및 재산 금융 정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 3. 개인정보 보유 및 이용 기간: 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 4. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업: 진료 의료기관, 기타 대상자 선정기준 확인과 관련된 기관 등 본 사업에 등록된 개인정보 파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공·조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인하였습니다. 신청인(대리신청인) (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
속초시 암환자 의료비 등록 · 지원 신청서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 속초시민의 암 치료 관련 신체적·경제적 부담 경감과 치료 접근성을 높이기 위하여 암 의료비 지원에 필요한 사항을 규정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “암”이란 생체 조직 안에서 세포가 무제한으로 증식하여 악성 종양을 일으키는 병으로 악성 신생물 및 제자리암종 등 전체 암종을 말한다.2. “의료비”란 암 수술 및 치료 등에 사용한 의료비용 중 비급여와 전액본인부담금을 제외한 암 환자 본인일부부담금을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상)① 속초시장(이하 “시장”이라 한다)은 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람에게 의료비를 지원할 수 있다.1. 진단일 기준 1년 이전부터 속초시에 주민등록을 두고 거주하고 있는 65세 이상인 사람2. 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험 가입자로 해당 연도 보건복지부 장관이 고시한 기준 중위소득 100퍼센트 이하에 해당하는 사람② 제1항의 요건을 모두 충족하는 사람이 진단받은 해에 의료비 지원신청을 하지 않았을 경우 그 다음해까지 의료비 지원을 신청할 수 있다.③ 제1항에도 불구하고 암 의료비 관련 국가 지원제도나 관련 법령 및 타 조례 등에 따라 의료비를 지원받은 사람은 지원 대상에서 제외한다.

제4조(지원금액)

제4조(지원금액) 시장은 의료비에 대하여 1인당 최초 1회에 한해 150만원 한도 내에서 지원할 수 있다.

제5조(지원절차)

제5조(지원절차)① 의료비 지원을 신청하려는 사람은 별지 제1호서식의 의료비 등록 · 지원신청서와 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서를 증빙서류와 함께 시장에게 제출하여야 한다.② 시장은 제1항에 따른 신청 내용을 검토하여 지원 여부를 결정한 후 신청자에게 통보하여야 한다.

제6조(환수)

제6조(환수) 시장은 지원대상에 해당하지 않는 사람이 의료비를 지원받거나, 거짓 또는 부정한 방법으로 의료비를 지원받은 사실을 확인한 때에는 즉시 이를 환수하여야 한다.