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| 지원 대상자 (환자) | 성명 | | 주민등록번호 | | |
| 지원 대상자 (환자) | 주소 | | | | |
| 지원 대상자 (환자) | 전화번호 | | 휴대폰번호 | | |
| 지원 대상자 (환자) | 지급계좌 | 금융기관: 예금주: 계좌번호: | 금융기관: 예금주: 계좌번호: | 금융기관: 예금주: 계좌번호: | 금융기관: 예금주: 계좌번호: |
| 지원 대상자 (환자) | 가구원 수 (환자 포함) | 명 | 이메일주소 | | |
| 신청인 (대리신청인) | 성명 | | 전화번호 | | |
| 신청인 (대리신청인) | 구분 | [ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 기타(환자와의 관계: ) ※ 기타 : 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 | [ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 기타(환자와의 관계: ) ※ 기타 : 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 | [ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 기타(환자와의 관계: ) ※ 기타 : 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 | [ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 기타(환자와의 관계: ) ※ 기타 : 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람 |
| 진단정보 | 상병명 | | 상병코드 | | |
| 진단정보 | 진단기관 | | 최초진단일 | | |
| 진단정보 | 전화번호 | | 소재지 | | |
| 후원여부 | 국가지원금 | [ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: ) |
| 후원여부 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 | [ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타 |
| 후원여부 | 개인‧단체 후원 | [ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: ) |
| 후원여부 | 공단 환급금 | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) | [ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: ) |
| 대상자 적합 여부 통보방법 | 대상자 적합 여부 통보방법 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 | [ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면 |
| 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 |
| 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) | 타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명) |
| 위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 부산광역시 서구청장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 부산광역시 서구청장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 부산광역시 서구청장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 부산광역시 서구청장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 부산광역시 서구청장 귀하 | 위와 같이 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 부산광역시 서구청장 귀하 |