| 지원 대상자 (본인) | 성명 | 성명 | | | | □ 남 □ 여 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | |
| 지원 대상자 (본인) | 주소 | 주소 | | | | | 전화번호/휴대폰 | 전화번호/휴대폰 | 전화번호/휴대폰 | 전화번호/휴대폰 | | |
| 지원 대상자 (본인) | 의료보장 | 의료보장 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 | □ 건강보험 □ 국민기초생활보장 수급자 (□생계급여(조건부) □주거급여 □교육급여) □ 의료급여수급자 (□1종 □2종) □ 차상위계층 |
| 지원 대상자 (본인) | 신청유형 | 신청유형 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 | □ 외래치료비 지원 |
| 지원 대상자 (본인) | 의료기관명 | 의료기관명 | | | | | | | 연락처 | | | |
| 지원 대상자 (본인) | 지급계좌번호 | 지급계좌번호 | (은행명: ) | (은행명: ) | (은행명: ) | (은행명: ) | (은행명: ) | (은행명: ) | 예금주 | | | |
| 신청인 | 성명 | 성명 | (서명) | (서명) | (서명) | (서명) | (서명) | (서명) | 관계 | | | |
| 신청인 | 전화번호 | 전화번호 | | | | | | | | | | |
| 후원 여부 | 국가지원금 | 국가지원금 | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: /종류: , 금액 ) |
| 후원 여부 | 개인∙단체 후원 | 개인∙단체 후원 | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) |
| 후원 여부 | 공단 환급금 | 공단 환급금 | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) | □ 없음 □ 있음(기관: , 금액 ) |
| 기납부여부 □ 유 □ 무 | 총진료비 (A+B+c) | 총진료비 (A+B+c) | 총진료비 (A+B+c) | 환자부담금 소계 (A+C) | 급여부담금 | 급여부담금 | 급여부담금 | 급여부담금 | 급여부담금 | 급여부담금 | 급여부담금 | 비급여 부담금(C) |
| 기납부여부 □ 유 □ 무 | 총진료비 (A+B+c) | 총진료비 (A+B+c) | 총진료비 (A+B+c) | 환자부담금 소계 (A+C) | 본인일부부담금(A) | 본인일부부담금(A) | 본인일부부담금(A) | 공단부담금(B) | 공단부담금(B) | 공단부담금(B) | 공단부담금(B) | 비급여 부담금(C) |
| 기납부여부 □ 유 □ 무 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 |
| 기납부여부 □ 유 □ 무 | 청구소계 | 청구소계 | 청구소계 | 본인일부부담금 | | | | 비급여본인부담금 | 비급여본인부담금 | 비급여본인부담금 | 비급여본인부담금 | |
| 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 |
| 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) | 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □예 □아니오 지원대상자 본인 서명 : (서명) |
| 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 | 위와 같이 정신질환자 치료비 지원을 신청합니다. 202 년 월 일 지원대상자 본인 서명 : (서명) 본인 서명이 어려울 경우 보호자(신청인) 서명 : (서명) 인제군수 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. | 의료비 영수증 및 의료비 상세내역 1부. 주민등록등본 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 건강보험료 납부확인서 1부.(행정정보공동이용에 동의하는 경우 생략 가능) 통장사본 1부. |