경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례 시행규칙

규칙 공포 2019-10-31 시행 2019-10-31 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 의원 상해 등 보상금 청구서

접수	제 호	의원 상해 등 보상금 청구서	의원 상해 등 보상금 청구서	의원 상해 등 보상금 청구서	의원 상해 등 보상금 청구서
보상대상의원	보상대상의원	성 명		생년월일
청 구 인	청 구 인	성 명		생년월일
청 구 인	청 구 인	주 소	□□□-□□□	□□□-□□□	전화번호
청 구 인	청 구 인	주 소	□□□-□□□	□□□-□□□
청 구 인	청 구 인	청구내용	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해
청 구 인	청 구 인	보상금수령 금융 기관	은행 지점	계좌번호
상병장소	상병장소			상병일시	년 월 일 (시)
상병원인 및 발생상황	상병원인 및 발생상황
⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다.
[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 호적등본 1부, 사망진단서 1부 2. 장애∙상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병경위서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부 (사망∙장애∙상해에 모두 해당)	[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 호적등본 1부, 사망진단서 1부 2. 장애∙상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병경위서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부 (사망∙장애∙상해에 모두 해당)	[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 호적등본 1부, 사망진단서 1부 2. 장애∙상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병경위서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부 (사망∙장애∙상해에 모두 해당)	[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 호적등본 1부, 사망진단서 1부 2. 장애∙상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병경위서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부 (사망∙장애∙상해에 모두 해당)	[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 호적등본 1부, 사망진단서 1부 2. 장애∙상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병경위서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부 (사망∙장애∙상해에 모두 해당)	[첨부서류] 1. 사망의 경우 : 사망자의 호적등본 1부, 사망진단서 1부 2. 장애∙상해의 경우 : 장애진단서 1부, 상병경위서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우에 한함) 3. 청구인의 통장사본 1부 (사망∙장애∙상해에 모두 해당)
위 사람은 ⌜지방자치법⌟ 제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년월일 경기도의회의장 (직인) 경 기 도 지 사 귀하	위 사람은 ⌜지방자치법⌟ 제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년월일 경기도의회의장 (직인) 경 기 도 지 사 귀하	위 사람은 ⌜지방자치법⌟ 제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년월일 경기도의회의장 (직인) 경 기 도 지 사 귀하	위 사람은 ⌜지방자치법⌟ 제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년월일 경기도의회의장 (직인) 경 기 도 지 사 귀하	위 사람은 ⌜지방자치법⌟ 제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년월일 경기도의회의장 (직인) 경 기 도 지 사 귀하	위 사람은 ⌜지방자치법⌟ 제34조의 규정에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년월일 경기도의회의장 (직인) 경 기 도 지 사 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 경기도의회의원상해등보상금지조례시행규칙 [별지 제1호서식]

[별지 제2호서식] 의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서

접수	제 호	의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서	의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서	의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서	의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서	의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서	의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서	의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서	의원 상해 등 보상금 청구 심의결과 통보서
보상대상 의 원	보상대상 의 원	성 명			생년월일	생년월일
보 상 금 청구내용	보 상 금 청구내용	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해	□ 사 망□ 장 애□ 상 해
사망 ∙ 장애 ∙ 상해 사실여부 및 상태 등의 경위조사 내용	사망 ∙ 장애 ∙ 상해 사실여부 및 상태 등의 경위조사 내용
심 의 결 과	심 의 결 과	결정내용	결정내용
심 의 결 과	심 의 결 과	결정이유	결정이유
심 사 위 원 서 명 날 인	심 사 위 원 서 명 날 인	위 원 성 명
심 사 위 원 서 명 날 인	심 사 위 원 서 명 날 인	서 명 날 인
⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하	⌜경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례⌟ 제9조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 심의결과를 통보합니다. 년월일 경기도의회의원상해등보상심의회위원장 ○○○(날인 또는 서명) 경 기 도 지 사 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 경기도의회의원상해등보상금지급조례시행규칙 [별지 제2호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 "경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례"의 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(보상금의 청구등)

제2조(보상금의 청구등)① "경기도의회 의원 상해 등 보상금 지급 조례"(이하 “조례”로 한다) 제4조의 규정에 의하여 보상금을 청구하고자 하는 사람은 별지 제1호서식에 의한 의원상해등보상금청구서(이하 “보상금청구서”라 한다)를 도의회의장을 경유하여 도지사에게 제출하여야 한다. <개정 2012.6.1., 2017.7.17.>② 보상금청구서에는 다음 각 호의 구분에 따라 사망 및 장애·상해 등의 사실을 증명할 수 있는 서류와 청구인의 통장사본 1부를 첨부하여야 한다.[전문개정 2017.7.17.]1. 사망의 경우: 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부[전문개정 2017.7.17.] <개정 2019.10.31.>2. 장애·상해의 경우: 장애진단서 1부, 상병경위서 1부 및 본인의 위임장(대리인의 경우에만 해당함)[전문개정 2017.7.17.]③ 도지사는 제출된 보상금청구서가 제1항 및 제2항의 규정에 의한 요건을 갖추지 못하였거나 다른 자료가 필요하다고 판단되는 경우에는 일정기간을 정하여 이를 보완하도록 요구할 수 있다.

제3조(심의결과의 통보등)

제3조(심의결과의 통보등)① 경기도의회의원상해등보상심의회가 보상금청구에 대하여 심의를 마친 때에는 별지 제2호서식에 의한 심의결과통보서를 도지사에게 지체없이 송부하여야 한다.② 제1항의 규정에 의한 심의결과통보서에는 심의에 참여한 위원이 서명 또는 날인하여야 한다.③ 도지사는 제1항의 규정에 의한 심의결과통보서를 접수한 날부터 5일이내에 보상금을 지급하여야 한다.