| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | |
| 접수번호 | | | | | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 성 별 | □남 □여 | □남 □여 | □남 □여 | □남 □여 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 반지하 주택에 거주하고 있는 세대의 구성원 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 반지하 주택에 거주하고 있는 세대의 구성원 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 반지하 주택에 거주하고 있는 세대의 구성원 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 반지하 주택에 거주하고 있는 세대의 구성원 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 반지하 주택에 거주하고 있는 세대의 구성원 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 반지하 주택에 거주하고 있는 세대의 구성원 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 반지하 주택에 거주하고 있는 세대의 구성원 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 반지하 주택에 거주하고 있는 세대의 구성원 | □ 청소년 가장 □ 한부모가족 □ 65세 이상 홀로 사는 노인 □ 기 타 | □ 청소년 가장 □ 한부모가족 □ 65세 이상 홀로 사는 노인 □ 기 타 | □ 청소년 가장 □ 한부모가족 □ 65세 이상 홀로 사는 노인 □ 기 타 | □ 청소년 가장 □ 한부모가족 □ 65세 이상 홀로 사는 노인 □ 기 타 | □ 청소년 가장 □ 한부모가족 □ 65세 이상 홀로 사는 노인 □ 기 타 | □ 청소년 가장 □ 한부모가족 □ 65세 이상 홀로 사는 노인 □ 기 타 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장·통장 |
| 지원내용 | 지원내용 | 지원내용 | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) | □ 소화기, 단독경보형 감지기 등 기초소방시설 안전점검 및 설치 ‧ 교체 □ 전기 안전점검 및 정비 □ 가스 안전점검 및 가스 자동 차단기 설치 ‧ 정비 □ 청각장애인용 시각표시기능 화재감지기 설치 □ 재난 및 사고 예방을 위해 필요한 안전장비 및 용품 제공 □ 재난 발생 시 대피에 용이한 개폐식 방범창 등(반지하 주택 등에 한함) □ 기 타( ) |
| 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 | 남양주시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) | 「남양주시 안전취약계층 지원 조례」 제2조 각 호에 해당함을 증명하는 서류 (예: 장애인등록증, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족증명서 등) |
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