| 지 원 대 상 자 | 성 명 | | 생년월일 | (남, 여) | (남, 여) | 세대원수 | 세대원수 | |
| 지 원 대 상 자 | 주 소 | | | | 연락처 | | | |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 한가족 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | | |
| 지 원 대 상 자 | 주택유형 | □ 단독주택 □ 공동주택 | □ 단독주택 □ 공동주택 | □ 단독주택 □ 공동주택 | □ 단독주택 □ 공동주택 | □ 단독주택 □ 공동주택 | □ 단독주택 □ 공동주택 | □ 단독주택 □ 공동주택 |
| 지원신청품목 | 지원신청품목 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 | 소화기 : 대 |
| 지원신청품목 | 지원신청품목 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 | 단독경보형감지기 : 대 |
| 지원신청품목 | 지원신청품목 | 기타 : | 기타 : | 기타 : | 기타 : | 기타 : | 기타 : | 기타 : |
| 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「이천시 화재취약계층 주택용 소방시설 설치 지원 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) | 신 청 인 (서명 또는 인) (신청인과의 관계 : ) |
| 이천시장 귀하 | 이천시장 귀하 | 이천시장 귀하 | 이천시장 귀하 | 이천시장 귀하 | 이천시장 귀하 | 이천시장 귀하 | 이천시장 귀하 | 이천시장 귀하 |
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