| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | | | | |
| 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 |
| ② 대리인 | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 성 명 (남/여) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| ② 대리인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 | 전 화 번 호 |
| ③포상금 지급신청 내용 | 신고접수 번 호 | 신고접수 번 호 | 신고접수 번 호 | 신고접수 번 호 | 제 - 호 | 제 - 호 | 제 - 호 | 제 - 호 | 제 - 호 | 제 - 호 | 통보서 수령일 | 통보서 수령일 | 통보서 수령일 | 통보서 수령일 | 통보서 수령일 | 통보서 수령일 |
| ③포상금 지급신청 내용 | 신청금액 | 신청금액 | 신청금액 | 신청금액 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 | 포상금 원 |
| ④포상금 지급계좌 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | | | | | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 |
| ④포상금 지급계좌 | 신청인 (예금주) | 신청인 (예금주) | 신청인 (예금주) | 신청인 (예금주) | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 | 경상남도지사 귀하 |
| 신청(신고)인 제출서류 | 신청(신고)인 제출서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | 위임장 1부(포상금 수령을 위임한 경우에만 제출), 신청인 명의의 예금통장 사본, 수사기관에 고발한 경우 고발사실을 증명할 수 있는 서류, 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 | |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | 주민등록등․초본 | |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. |
| | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 |
| ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. | ※ 담당공무원이 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. ※ 위임장 : 포상금 수령을 위임할 경우에는 포상금 수령을 위임한다는 뜻, 신청인 본인과 위임한 사람의 성명·날인 및 위임일자를 기재하여야 합니다. |