| [별지 제1호 서식] | [별지 제1호 서식] | [별지 제1호 서식] | [별지 제1호 서식] | [별지 제1호 서식] | | | | | |
| 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 | 특별위로금․수당지급 신청서 |
| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | 생년월일(남/녀) | 생년월일(남/녀) | | | □남 □녀 | □남 □녀 |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | 의사상자 와의 관계 | | | |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 의사상자 성명 | | | | | | | |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 결정일자 | | | | | | | |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 의사상자 증서 번호 | | | | | | | |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 보상금 종류 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 □ 의사상자 수당(5만원, 3만원, 2만원) □ 의상자 부상등급 변경에 따른 특별위로금 및 수당 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 □ 의사상자 수당(5만원, 3만원, 2만원) □ 의상자 부상등급 변경에 따른 특별위로금 및 수당 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 □ 의사상자 수당(5만원, 3만원, 2만원) □ 의상자 부상등급 변경에 따른 특별위로금 및 수당 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 □ 의사상자 수당(5만원, 3만원, 2만원) □ 의상자 부상등급 변경에 따른 특별위로금 및 수당 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 □ 의사상자 수당(5만원, 3만원, 2만원) □ 의상자 부상등급 변경에 따른 특별위로금 및 수당 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 □ 의사상자 수당(5만원, 3만원, 2만원) □ 의상자 부상등급 변경에 따른 특별위로금 및 수당 | □ 의사자 특별위로금 □ 의상자 특별위로금 □ 의사상자 수당(5만원, 3만원, 2만원) □ 의상자 부상등급 변경에 따른 특별위로금 및 수당 |
| 의사상자 대 상 자 | 의사상자 대 상 자 | 금 액 | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) | 원정(￦ ) |
| 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 | 「경상북도 의사상자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조 및 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 특별위로금 ․ 수당의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 ꃡ) (경상북도지사, 시장·군수) 귀하 |
| 구비서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 담당 공무원 확인 사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 담당 공무원 확인 사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 담당 공무원 확인 사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 담당 공무원 확인 사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 담당 공무원 확인 사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 수수료 없음 |
| 구비서류 | 1. 신청인이 의사상자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부. 다만, 담당 공무원의 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 해당하고, 의사상자 인정신청인과 보상금 지급신청인이 같은 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다. | 1. 신청인이 의사상자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부. 다만, 담당 공무원의 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 해당하고, 의사상자 인정신청인과 보상금 지급신청인이 같은 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다. | 1. 신청인이 의사상자와 사실상 혼인관계에 있는 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부. 다만, 담당 공무원의 확인 사항으로 사실상 혼인관계를 증명할 수 없는 경우에만 해당하고, 의사상자 인정신청인과 보상금 지급신청인이 같은 경우에는 제출하지 않을 수 있습니다. | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 1. 가족관계등록부의 증명서 2. 주민등록표 등본 3. 신청서 내용의 적정 여부 | 수수료 없음 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 ꃡ) |
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) |