상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2025-07-17 시행 2025-07-17 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 삭제<2025.7.17.>

구매자 성명생 년 월 일휴대폰 번호구 매 금 액구 매 금 액구 매 금 액
년 월 일1만원권매원
년 월 일5천원권매원
년 월 일합 계매원
할인구매자(서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제1호서식] 
상주화폐 현금할인구매 신청서(개인)

1. 위와 같이 상주화폐 현금할인구매를 신청합니다.
2. 본인은 상주화폐 현금할인구매를 위해 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의해 다음과 같이 본인의 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의 하였음을 확인합니다.
년 월 일
 

※ 신분확인: 실명확인증표(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)

[별지 제2호서식] 삭제<2025.7.17.>

법 인 명 (사업자등록번호)( - - )( - - )대 표 자대 표 자
법 인 명 (사업자등록번호)( - - )( - - )휴대폰번호휴대폰번호
구매금액1만원권1만원권1만원권5천원권5천원권5천원권
구매금액매원원매매원
구매금액합 계: 매 원합 계: 매 원합 계: 매 원합 계: 매 원합 계: 매 원합 계: 매 원
구매목적
구매자(서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제2호서식] 
상주화폐 현금구매 신청서(법인 또는 단체)

위와 같이 상주화폐 현금구매(할인 미적용)를 신청합니다.
년 월 일

[별지 제3호서식] 상주화폐 가맹점 등록신청서

신청종류* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )* 종이형, 카드형 중 한가지만 신청하는 경우 표시 (종이 □ 카드 □ )
상 호업 종취급품목취급품목취급품목
대 표 자생년월일-
사 업 자 등록번호전화번호 (사업장)
사 업 자 등록번호휴 대 폰 (대표자)
사 업 장 소 재 지
입금계좌 (종이형 및 모바일 환전 계좌)계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:
입금계좌 (종이형 및 모바일 환전 계좌)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)은 행 명: 예금주: (대표자와 동일인)
「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 상주화폐 가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하
구비서류구비서류1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 대표자 통장사본 1부. ※ 계약서는 가맹점 등록 승인후 효력 발생
20 년 월 일 성 명: (서명 또는 인)∙ 상주화폐 판매 및 환전대행 운용기관(협약 은행 및 금융기관)
제공목적∙ 상주화폐 가맹점 등록, 관리, 취급, 환전
보유 및 이용기간① 제공한 날부터 5년 또는 동의철회시까지 ② 가맹기간 종료 후 최장 3년
수집하는 기본 개인정보 항목∙ 개인 식별정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처), 금융거래정보(환전은행명 및 계좌번호)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항∙ 위 개인정보의 수집․이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의를 하지 않을 경우에는 상주화폐 취급이 제한될 수 있음.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제3호서식] 
상주화폐 가맹점 등록신청서
 (앞면)

(뒷면)

■ 개인정보 제3자 제공내역

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부 하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수있습니다.(단, 상주화폐 가맹점 등록에 필요한 필수개인정보* 삭제 시 상주화폐 취급이 제한될 수 있음)
 * 필수개인정보: 상주화폐 취급에 필요한 개인 식별정보 및 금융거래정보

상주시장 귀하

[별지 제4호서식] 상주화폐 가맹 계약서

상주시 주 소: 상주시 상산로 223(남성동) 대표자: 상주시장 (인)가맹점 상 호: 주 소: 대표자: (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제4호서식] 
상주화폐 가맹 계약서
제1조(목적) 본 계약은 상주시가 발행하는 상주화폐의 소지자가 등록된 가맹점 에서 상주화폐를 사용함에 있어 상주시와 가맹점간 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(효력발생 및 계약기간) ① 본 계약은 상주시와 가맹점이 상호 기명날인한 후 상주시에서 가맹점 등록을 승인한 때부터 그 효력이 발생한다. 다만, 상주화폐 사용이 적합하지 않다고 인정되는 업종이나 업소는 가맹점으로 등록하지 아니할 수 있다.
 ② 본 계약기간은 1년으로 하며 계약기간 만료 1개월 전까지 상주시 또는 가맹점 어느 일방이 서면으로 계약해지 신청을 하지 않는 한 본 계약과 동일한 조건으로 자동연장한 것으로 본다.
제3조(가맹점의 등록ㆍ변경ㆍ해지) ① 상주시에 소재한 업소 중 가맹점으로 등록을 하고자 하는 자는 가맹점 등록 신청과 함께 상주시장과 가맹 계약을 체결한 후 가맹점 등록증을 교부받아야 한다.
 ② 가맹점의 소재지, 대표자 등을 변경하고자 하는 자는 사유발생일로부터 30일 이내에 가맹점 등록사항 변경 신청서를 제출하여야 한다.
 ③ 가맹점 등록을 해지하고자 할 경우에는 가맹점 등록 해지신청서를 제출하여야 한다.
제4조(가맹점 등록 취소와 책임) ① 상주시장은 가맹점이「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」(이하 ‘지역사랑상품권법’이라 한다.) 제8조제1항의 각 호의 하나에 해당하는 경우 등록을 취소할 수 있거나 등록을 취소하여야 한다.
 ② 제1항의 규정에 의한 등록취소로 발생된 모든 손해는 가맹점의 책임으로 한다.
제5조(준수사항) ① 개별가맹점은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하여서는 아니된다.
 1. 지역화폐 결제를 거절하거나 지역화폐 소지자를 불리하게 대우하는 행위
 2. 다음 각 목의 지역화폐를 환전하거나 환전대행가맹점에 환전을 요청하는 행위
 가. 물품의 판매 또는 용역의 제공 없이 수취한 지역화폐
 나. 실제 매출금액 이상의 거래를 통하여 수취한 지역화폐
 ② 개별가맹점은 종이지역화폐 소지자가 권면금액 중 100분의 70 이상에 상당하는 물품을 구입하거나 용역을 제공받고 그 잔액을 환급하여 줄 것을 요구하는 경우에는 즉시 이에 응하여야 한다.

 
 ③ 개별가맹점은 사용자가 지역화폐로 구매한 물품 및 용역에 대한 반환 요구가 있을 경우에는 상거래상 반환 의무가 있다고 판단되는 경우 동일 지역화폐 또는 현금으로 돌려주어야 한다.
 ④ 개별가맹점은 사용자가 상주화폐로 결제 후 현금영수증을 요청하면 현금과 동일하게 취급하여 현금영수증을 발급해주어야 한다.
 ⑤ 개별가맹점은 사용자가 상주화폐 가맹점임을 쉽게 알아볼 수 있는 장소에 가맹점 스티커를 부착하여야 한다.
제6조(취급제한) 가맹점은 위조ㆍ변조 등 그 밖의 부정한 방법으로 발행된 지역화폐의 경우에는 취급하여서는 아니 된다.
제7조(배상책임) 가맹점의 책임 있는 사유 또는 제6조의 규정을 위반하여 발생한 손해는 가맹점 책임으로 한다.
제8조(환전청구 및 결제) ① 가맹점은 사용된 상주화폐를 환전하고자 할 경우 지정된 서식에 따라 환전청구서를 작성하여 판매대행점에 청구한다.
 ② 가맹점의 환전청구에 따라 판매대행점에서 진위여부 확인 및 입금 의뢰 절차를 거쳐 가맹점의 등록계좌에 입금되는 것을 인지하고 이에 이의를 제기하지 않는다.
제9조(가맹점수수료) 상주화폐 카드의 경우 체크카드 수수료율을 적용하며 모바일결제 수수료율은 0.5%이하로 적용한다.
제10조(성실이행 및 업무협조) ① 상주시장과 가맹점은 본 계약을 성실히 이행하여야 하며 상주화폐의 불법유통을 방지하는데 적극 협조하여야 한다.
 ② 가맹점은 지역화폐 판매 활성화와 사용자의 편익을 도모하기 위해 실시하는 할인 행사 등에 적극 참여하여야 한다. 다만 담배, 신간서적 등 법규로 할인을 제한하는 품목은 그러하지 아니하다.
제11조(계약서의 작성 및 보관) 본 계약을 증명하기 위하여 계약서 2통을 작성하고 상주시장과 가맹점의 대표자가 서명 날인한 후 각각 1통씩 보관한다.
20 년 월 일

[별지 제5호서식] 상주화폐 가맹점 등록증

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제5호서식] 
 (앞면)

(뒷면) 
- 가맹점 준수사항 -

[별지 제6호서식] 상주화폐 임시가맹점 등록 신청서

상 호 명 (단체명)대표자 성명
전화번호 (사업장)휴 대 폰 (대표자)
사 업 장 소 재 지사 업 자 등록번호
취급품목운영기간20 . . ~ 20 . .
목 적축제ㆍ행사( ), 농산물 판매( ), 기타( )축제ㆍ행사( ), 농산물 판매( ), 기타( )축제ㆍ행사( ), 농산물 판매( ), 기타( )축제ㆍ행사( ), 농산물 판매( ), 기타( )
입금계좌계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:
입금계좌은 행 명: 예금주:은 행 명: 예금주:은 행 명: 예금주:은 행 명: 예금주:
「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제5항에 따라 상주화폐 임시가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제5항에 따라 상주화폐 임시가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제5항에 따라 상주화폐 임시가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제5항에 따라 상주화폐 임시가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제6조제5항에 따라 상주화폐 임시가맹점 등록을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하
구비서류구비서류1. 입금계좌 통장사본 1부. 2. 증빙서류 가. 축제ㆍ행사 주관 부서 참여 확인 서류 나. 농업경영체등록확인서 등1. 입금계좌 통장사본 1부. 2. 증빙서류 가. 축제ㆍ행사 주관 부서 참여 확인 서류 나. 농업경영체등록확인서 등1. 입금계좌 통장사본 1부. 2. 증빙서류 가. 축제ㆍ행사 주관 부서 참여 확인 서류 나. 농업경영체등록확인서 등
20 년 월 일 성 명: (서명 또는 인)상주화폐 판매 및 환전대행 운용기관(협약 은행 및 금융기관)
제공목적상주화폐 가맹점 등록, 관리, 취급, 환전
보유 및 이용기간① 제공한 날부터 5년 또는 동의철회시까지 ② 가맹기간 종료 후 최장 3년
수집하는 기본 개인정보 항목개인 식별정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처), 금융거래정보(환전은행명 및 계좌번호)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항위 개인정보의 수집ㆍ이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 동의를 하지 않을 경우에는 상주화폐 취급이 제한될 수 있음.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2022.8.30.>
상주화폐 임시가맹점 등록 신청서

(뒷면)

■ 개인정보 제3자 제공내역

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부 하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수있습니다.(단, 상주화폐 가맹점 등록에 필요한 * 필수개인정보 삭제 시 상주화폐 취급이 제한될 수 있음)
 * 필수개인정보: 상주화폐 취급에 필요한 개인 식별정보 및 금융거래정보

상주시장 귀하

[별지 제7호서식] 상주화폐 임시가맹점 등록증

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제7호서식]

[별지 제8호서식] 상주화폐 가맹점 등록사항 변경 신청서

신청인대 표 자대 표 자
신청인생년월일생년월일( 남, 여 )( 남, 여 )
신청인상 호상 호(사업자등록번호: )(사업자등록번호: )
신청인사 업 장 소 재 지사 업 장 소 재 지
신청인전화번호전화번호(사 업 장) (휴대전화)(사 업 장) (휴대전화)
변경 사항변경 전변경 전변경 전변경 후
변경 사항
변경 사유
「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록 사항 변경을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록 사항 변경을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록 사항 변경을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록 사항 변경을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록 사항 변경을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하
구비서류구비서류1. 가맹 계약서 1부(대표자 변경에 한함). 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(변경일로부터 30일 이내 신청)1. 가맹 계약서 1부(대표자 변경에 한함). 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(변경일로부터 30일 이내 신청)1. 가맹 계약서 1부(대표자 변경에 한함). 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류(변경일로부터 30일 이내 신청)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제8호서식] 
상주화폐 가맹점 등록사항 변경 신청서
 (가맹점 등록번호: 제 호)

[별지 제9호서식] 상주화폐 가맹점 등록 해지 신청서

취소종류[ ]종이형 [ ]카드형 *중복취소 가능[ ]종이형 [ ]카드형 *중복취소 가능[ ]종이형 [ ]카드형 *중복취소 가능
신 청 인대 표 자대 표 자
신 청 인생년월일생년월일( 남, 여 )
신 청 인상 호상 호(사업자등록번호: )
신 청 인사 업 장 소 재 지사 업 장 소 재 지
신 청 인전화번호전화번호(사 업 장) (휴대전화)
해지사유[ ]폐업 [ ]점포 이전 [ ]기타( )[ ]폐업 [ ]점포 이전 [ ]기타( )[ ]폐업 [ ]점포 이전 [ ]기타( )
「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록을 해지 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록을 해지 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록을 해지 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제7조 및「상주시 지역 화폐 이용 활성화에 관한 조례」제7조에 따라 상주화폐 가맹점 등록을 해지 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하
확인사항확인사항대표자 신분증 확인대표자 신분증 확인

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제9호서식] 
상주화폐 가맹점 등록 해지 신청서
 (가맹점 등록번호: 제 호)

[별지 제10호서식] 상주화폐 환전 청구서

권 종권 종수 량(매)수 량(매)수 량(매)금 액(천원)금 액(천원)비 고비 고비 고
계계
5천원권5천원권
1만원권1만원권
위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)위와 같이 상주화폐 환전을 청구합니다. 청구자 상 호: (사업자등록번호: ) 사업장주소: 휴대폰번호: 대 표 자: (서명 또는 인)
입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)입 금 처(가맹점 등록신청시 제출한 계좌)
금융기관명계좌번호예금주명예금주명예금주명
판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하판매대행점 귀하
상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증상주화폐 환전 청구서 접수 확인증
환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역환전 청구내역
권 종권 종수 량(매)수 량(매)수 량(매)금 액(천원)금 액(천원)금 액(천원)비 고비 고
계계
5천원권5천원권
1만원권1만원권
접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)접수일자: 년 월 일 담당자: (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제10호서식] 
상주화폐 환전 청구서
 (가맹점 등록번호: 제 호)

[별지 제11호서식] 상주화폐 환전한도 상향신청서

상 호 명사 업 자 등록번호
대 표 자생년월일-
사 업 장 소 재 지휴대폰 번호
□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역□ 환전한도 상향 신청내역
월 환전요청액천원월평균 매출액 (직전 반기)천원천원천원천원천원천원천원천원
□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -□ 환전한도 상향 신청사유 -
위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하위와 같이 상주화폐 환전한도 상향을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 상주시장 귀하
첨부서류1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.1. 업소의 평균 매출을 증명할 수 있는 매출금액 증빙서류 예시) 부가가치세 과세표준증명원, 표준재무제표증명 등 2. 사업자등록증 사본 1부.
주의사항1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정1. 수집된 개인정보는 상주화폐 운영대행사 및 협약 금융기관 등에 제공되며, 가맹기간 종료 후 최장 5년까지 보관 및 처리될 수 있음 2. 위 기재 항목에 대해 고의로 누락하거나 허위로 기재할 경우 관련 규정에 따른 제재를 받을 수 있음 3. 직전 반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 월 평균 매출금액의 60%까지(최대 6천만원) 상향신청 가능 4. 한도상향 금액의 승인기간은 신청서 제출월로부터 1년이며, 승인기간 경과후 환전한도는 기본한도(월1천만원)로 조정

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022.8.30.>
상주화폐 환전한도 상향신청서
 (가맹점 등록번호: 제 호)

[별지 제12호서식] 상주화폐 폐기조서

구 분계폐기 내역폐기 내역비 고
구 분계가맹점 환전청구사용자 모바일 충전비 고
계
5천원권
1만원권

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제12호서식] 
상주화폐 폐기조서
○ 폐기대상 기간: ~

 ※ 폐기방법:
위와 같이 보관기간이 만료된 종이형 상주화폐를 폐기하였음
년 월 일
 판매대행점: 
 폐 기 자 (담당자) : 직 성 명 (서명 또는 인)
 확 인 자 ( ) : 직 성 명 (서명 또는 인)
 상 주 시
 참 관 자 (담당자) : 직 성 명 (서명 또는 인)

[별지 제13호서식] 상주화폐 판매대행 협약서

상주화폐 발행권자상주화폐 발행권자상주화폐 발행권자상주화폐 발행권자상주화폐 발행권자상주화폐 발행권자상주화폐 발행권자상주화폐 판매대행점상주화폐 판매대행점상주화폐 판매대행점상주화폐 판매대행점상주화폐 판매대행점상주화폐 판매대행점상주화폐 판매대행점
상 주 시 장상 주 시 장상 주 시 장상 주 시 장상 주 시 장상 주 시 장상 주 시 장00은행 지점장00은행 지점장00은행 지점장00은행 지점장00은행 지점장00은행 지점장00은행 지점장
0 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 00 0 0

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2022.8.30.>
상주화폐 판매대행 협약서
 상주시와 판매대행점은 지역자금 역외유출 방지를 통해 지역경제를 활성화 하고자 발행하는 상주화폐의 효율적인 운영관리를 위해 다음과 같이 협약을 체결한다.
제1조(목적) 본 협약은 상주시(이하 “시”라 한다.)와 판매대행점의 상주화폐 판매 및 환전 등에 관한 의무와 권리사항을 규정함을 목적으로 한다.
제2조(신의성실의 원칙) 상주시와 판매대행점은 본 협약을 체결하고 이행함에 있어 상호 존중하며 신의성실의 원칙을 준수 하여야 한다.
제3조(위탁업무의 범위) 판매대행기관이 대행하는 상주화폐 관련업무의 범위는 다음과 같다.
 1. 제작된 상주화폐의 보관 및 관리
 2. 상주화폐의 판매 및 환전처리
 3. 상주화폐 판매 및 환전대금 정산
 4. 상주화폐 회수 및 폐기
 5. 기타 상주시장과 대행기관이 합의한 사항
제4조(협약기간) 협약기간은 협약일로부터 1년이며 별도의 해지의사 합의가 없으면 1년씩 자동연장 한다.
제5조(상주화폐의 유통범위 등) ① 상주화폐의 유통범위는 상주시 일원으로 한다.
 ② 상주화폐는 5천원권, 1만원권의 종이형과 카드 및 모바일 형태로 발행한다.
 ③ 상주화폐의 유효기간은 발행일로부터 5년으로 한다.
제6조(상주화폐 관리) ① 상주화폐는 총괄판매대행점에 보관하며 보관 후 각 판매대행점으로 교부한다. 총괄판매대행점의 귀책사유로 인해 상주화폐의 도난, 분실 등의 사고가 발생할 경우 총괄판매대행점은 그에 상응하는 책임을 진다.
 ② 판매대행점은 상주화폐의 판매량, 재고량, 회수량 등의 업무실적을 매월 말 기준으로 작성하여 다음달 10일까지 상주시장(이하 “시장”이라 한다.)에게 제출한다. 다만, 전산시스템에 입력한 경우에는 제출한 것으로 본다.
 ③ 시장은 상주화폐의 수불상태를 수시로 확인할 수 있으며 총괄판매대행점과 각 판매대행점은 상주화폐 관리에 필요한 현황자료를 시장이 요구할 경우 즉시 제출하여야 한다.
 ④ 이용자 편의제공을 위해 카드형 상주화폐의 발급신청 접수 및 충전 등을 지원할 수 있다.
제7조(판매ㆍ환전 등) ① 총괄판매대행점 및 판매대행점은 사용자에게 상주 화폐를 판매하고 개별가맹점(또는 환전대행가맹점)의 청구에 따라 환전을 해주어야 한다.
 ② 상주화폐의 판매수수료는 판매금액의 1000분의 XX, 환전수수료는 환전 금액의 1000분의 XX로 한다.
 ② 수수료 지급률은 예산의 범위에서 시장이 결정하며 지급률을 변경할 경우에는 판매대행점의 의견을 들을 수 있다.
제8조(할인율) ① 상주화폐의 할인율은 10% 범위에서 시장이 달리 적용 할 수 있으며, 할인율을 달리 적용할 경우에는 판매대행점에 7일 전에 통보한다.
제9조(상주화폐의 폐기) 판매대행점으로 회수된 상주화폐는 재사용 불가처리 후 일자별, 권종별 1년 이상 자체 보관하며, 3개월 이내 담당 공무원의 참관 하에 자체 폐기처분하고 별지 제12호 서식의 폐기조서를 작성하여 보관한다.
제10조(상주화폐 위ㆍ변조에 대한 조치) 판매대행점은 상주화폐 환전 시 주의 의무를 다하여 위ㆍ변조 여부를 확인하여야 한다. 다만 주의의무를 다하였으나 위ㆍ변조 여부를 발견하지 못하고 추후에 그 사실을 발견 하였을 경우에는 시장과 판매대행점이 상호 협의하여 처리한다.
제11조(의무 및 배상) 상주시와 판매대행점은 선량한 관리자의 의무를 이행 하여야 하며 판매대행점의 잘못으로 인하여 손해가 발생하였을 경우에는 판매대행점은 이를 배상하여야 한다.
제12조(기타) ① 본 협약서는 2통을 작성하여 상주시와 판매대행점이 각각 1통씩 보관한다.
 ② 이 협약서에 정하지 아니한 사항은 “상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례” 및 통상적인 관례에 따른다.
년 월 일

[별지 제14호서식] 상주화폐 인계인수서

권면금액발행수량발행금액비고
계장원
1만원권장원
5천원권장원

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제14호서식] 
『상주화폐』인계인수서
1. 상주화폐 0000. 00. 00.일자 발행분 인계인수 현황

2. 상주화폐 인계인수 사항
  상주시, 한국조폐공사, ○○○○(총괄판매대행점)은 상기의 인계인수 현황과 같이 1만원권 0000장, 5천원권 0000장을 0000. 00. 00.(일자), ○○○○(장소)에서 상호 인계인수함.
  인계인수자 
 - 상 주 시: 직 성명 (서명)
 - 한국조폐공사: 직 성명 (서명)
 - ○○○○(총괄판매대행점): 직 성명 (서명)

[별지 제15호서식] 상주화폐 판매 및 환전현황

구 분입 고 내 역입 고 내 역출 고 내 역출 고 내 역재 고 내 역재 고 내 역비고
구 분매 수금 액매 수금 액매 수금 액
계
5천원권
1만원권
구 분판 매 내 역판 매 내 역회수 내역회수 내역회수 내역회수 내역회수 내역회수 내역비 고
구 분판 매 내 역판 매 내 역계계가맹점 환전청구가맹점 환전청구사용자 모바일 전환사용자 모바일 전환비 고
구 분매수금액매수금액매수금액매수금액
계
5천원권
1만원권

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제15호서식] 
상주화폐 판매 및 환전현황
 ( 년 월분)
1. 입‧출고 및 재고 현황

2. 판매 및 회수 현황

 「지역사랑상품권 이용 활성화에 관한 법률」제6조 및「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」제5조제3항에 따라 위와 같이 상주화폐 판매 및 환전 현황 등에 관한 업무실적을 제출합니다.
 년 월 일
 판매대행점 명: 
 담 당 자 소속 직 성명 (서명 또는 인)
상주시장 귀하

[별지 제16호서식] 상주화폐 이용규약

■ 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 시행규칙 [별지 제16호서식] 
상주화폐 이용규약
제1조(총칙) 상주화폐의 발행자인 상주시와 상주화폐의 사용자는 이 규약에 따라 상주화폐를 사용하는 것으로 한다.
제2조(적용범위) 이 규약의 적용을 받는 상주화폐의 종류는 금액이 표시된 종이형 상주화폐로 한다.
제3조(사용방법) 사용자는 상주시에 등록된 가맹점에서 기재된 금액의 범위 내에서 물품을 구입하거나 용역을 제공받은 대금을 지급하는 데에 사용할 수 있다.
제4조(사용자 준수사항) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 상주화폐를 사용할 수 없다.
 1. 상주화폐가 훼손되어 권면금액 또는 발행번호를 식별할 수 없거나 상주시가 발행한 상주화폐임을 확인할 수 없는 경우
 2. 위․변조 또는 부정하게 발행되었거나 부정한 방법으로 취득한 경우
② 사용자는 상주화폐를 재판매해서는 아니되며, 이윤을 남기고자 하는 일체의 행위를 하여서는 아니 된다.
③ 상주화폐 사용자는 판매대행점이나 가맹점에 상주화폐 환전을 요구 해서는 아니된다. 
제5조(유효기간) 상주화폐의 유효기간은 발행일로부터 5년으로 한다.
제6조(상주화폐의 환급) 권면금액의 70% 이상 물품을 구매하거나 용역을 제공 받은 경우 그 잔액을 현금으로 환급받을 수 있다.
제7조(가맹점과의 관계) 상주화폐로 물품을 거래하는 과정에서 반품, 하자 등의 문제가 발생하였을 경우에는 직접 가맹점 당사자와 해결하여야 한다.
제8조(상주화폐의 분실) 상주화폐를 분실, 도난 또는 멸실하였을 경우 해당 상주화폐를 재발행하지 않는다.
제9조(이 규약에 정하지 아니한 사항) 본 규약에 정하지 아니하거나 별도의 규정이 없는 경우에는 상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례 및 상관례에 따른다.

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(지역화폐의 명칭)

제2조(지역화폐의 명칭) 「상주시 지역화폐 이용 활성화에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다) 제2조에 따른 상주시 지역화폐의 명칭은 “상주화폐”라 한다.

제3조

제3조 삭제 <2025. 7. 17.>

제4조(가맹점의 등록)

제4조(가맹점의 등록)① 조례 제6조제1항에 따라 가맹점이 되려는 자는 별지 제3호 서식의 가맹점 등록신청서를 시장에게 제출하여야 하며 별지 제4호 서식에 따라 가맹계약을 체결하고 상주시, 가맹점 각 1부씩 보관한다. 다만, 시장이 정한 기간 동안 전자적 방법으로 가맹점 등록을 신청한 경우에는 신청서를 제출한 것으로 본다.② 시장은 등록된 가맹점에 별지 제5호 서식의 가맹점 등록증을 교부하고 가맹점은 영업장 내 잘 보이는 장소에 게시해야 한다.③ 조례 제6조제5항에 따라 임시가맹점으로 등록하고자 하는 자는 별지 제6호 서식의 임시가맹점 등록신청서를 작성하여 시장에게 제출해야 하며 시장은 별지 제7호 서식의 임시가맹점 등록증을 교부한다. <개정 2022.8.30.>

제5조(가맹점의 등록의 변경 및 해지)

제5조(가맹점의 등록의 변경 및 해지) 조례 제7조에 따라 가맹점 등록사항을 변경하거나 등록을 해지하려는 자는 별지 제8호 서식 또는 별지 제9호 서식에 따라 신청서를 시장에게 제출해야 한다.

제6조(종이형 지역화폐의 환전 등)

제6조(종이형 지역화폐의 환전 등)① 개별가맹점이 사용자로부터 받은 종이형 지역화폐를 환전하려는 경우 별지 제10호 서식을 작성하여 판매대행점에 청구하여야 한다.② 개별가맹점의 종이형 지역화폐 기본 환전한도는 월 1천만원으로 한다. 다만, 직전반기 월 평균 매출금액이 1천만원을 초과하는 경우 별지 제11호 서식에 따라 월 평균 매출금액의 60퍼센트까지 환전한도 상향신청을 할 수 있으며 이 경우 최대 환전한도는 월 6천만원으로 한다. <개정 2022.8.30.>

제7조(사용자 할인구매 한도)

제7조(사용자 할인구매 한도) 조례 제10조에 따른 지역화폐 사용자당 할인구매한도는 월 100만원을 초과할 수 없다.

제8조(지역화폐의 보관 및 폐기 등)

제8조(지역화폐의 보관 및 폐기 등)① 판매대행점은 회수된 지역화폐를 재사용 불가처리 후 일자별, 권종별로 구분하여 1년 이상 자체 보관한다. 다만 시와 협의한 경우 보관기간을 조정할 수 있다. <개정 2022.8.30.>② 제1항의 보관기간이 지난 상품권은 3개월 이내 담당 공무원의 참관 하에 폐기처분하고, 별지 제12호 서식의 폐기조서를 작성하여 보관한다. <신설 2022.8.30.>③ 조례 제13조에 해당하는 폐기사유는 다음과 같다. <개정 2022.8.30.>1. 사용자에게 판매된 후 판매대행점으로 회수된 종이형 상품권2. 유효기관의 경과, 훼손 등에 의해 사용할 수 없게 된 종이형 상품권

제9조(판매대행점의 협약 등)

제9조(판매대행점의 협약 등)① 조례 제5조제1항에 따른 협약 체결시 별지 제13호 서식을 따른다.② 시장은 종이형 지역화폐의 인수, 보관, 교부 등을 총괄하는 업무를 대행하는 총괄판매대행점을 지정할 수 있으며 총괄판매대행점은 각 판매대행점을 지원해야 한다.③ 판매대행 협약을 해지하고자 할 때에는 협약기간 만료 1개월 전까지 문서로 통보해야 한다.④ 총괄판매대행점은 조례 제4조제1항에 따라 전문업체에서 납품하는 상품권의 인계·인수서를 별지 제14호 서식에 따라 작성하여 보관하여야 한다.⑤ 판매대행점이 조례 제5조제3항에 따라 업무실적을 제출하는 경우 별지 제15호 서식에 따른다.

제10조(사용자 이용규약 등)

제10조(사용자 이용규약 등) 시장은 별지 제16호 서식에 따른 사용자 이용규약을 시 홈페이지 등 사용자가 열람 가능한 방법으로 게시하여 이용에 불편함이 없도록 해야 한다.

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