| 접수번호 | | 접수일 | 접수일 | | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 30일 |
| 입양 부모 | 성 명 | (관계: ) | (관계: ) | (관계: ) | (관계: ) | (관계: ) | (관계: ) | (관계: ) | (관계: ) | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - |
| 입양 부모 | 주 소 | | | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | |
| 입양 아동 | 성 명 | | | | | 성별 | 성별 | □남 □여 | □남 □여 | □남 □여 | 생년월일 | |
| 입양 아동 | 입양 기관 | | | | | | | | | | | |
| 입양 아동 | 입양일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 입 양 축하금 | 신청 금액 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 입양아동 구분 | 입양아동 구분 | 입양아동 구분 | 입양아동 구분 |
| 입 양 축하금 | 신청 금액 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | □일반입양아동 □장애입양아동 | □일반입양아동 □장애입양아동 | □일반입양아동 □장애입양아동 | □일반입양아동 □장애입양아동 |
| 입 학 준비금 | 신청 금액 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 입양아동 구분 | 입양아동 구분 | 입양아동 구분 | 입양아동 구분 |
| 입 학 준비금 | 신청 금액 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 | □초등학생 □중ㆍ고등학생 | □초등학생 □중ㆍ고등학생 | □초등학생 □중ㆍ고등학생 | □초등학생 □중ㆍ고등학생 |
| 입금 계좌 | 은행명 | 은행명 | 은행명 | 은행명 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 |
| 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: | 「울진군 입양가정 지원 조례」제6조에 따라 입양축하금 등을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 입양아동과의 관계: |
| 울 진 군 수 귀하 | 울 진 군 수 귀하 | 울 진 군 수 귀하 | 울 진 군 수 귀하 | 울 진 군 수 귀하 | 울 진 군 수 귀하 | 울 진 군 수 귀하 | | | | | | |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 아래의‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) | 1. 주민등록 등ㆍ초본(거주기간 확인) |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 | 1. 입양사실확인서 1부 2. 가족관계증명서 1부(자녀와 주소지가 다른 경우에 한함) 3.「입양특례법 시행령」제7조제1항 각호에 해당하는 입양아동임을 증명하는 서류 (장애아동 입양가정에 한정) 4. 입학통지서 또는 입학을 확인할 수 있는 서류 1부 5. 신청인 통장 사본 1부 |
| ※ 환수대상 | ※ 환수대상 | ※ 환수대상 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 | 허위 또는 부정한 방법으로 신청한 경우 착오 또는 중복지원한 경우 |