| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | | | | 전화번호 | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | |
| 신 청 인 | 신 청 구 분 (해당란에∨표시) | 신 청 구 분 (해당란에∨표시) | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | □ 장애인 □ 65세 이상 노인 □ 한부모가족 □ 독립유공자, 그 유족 또는 가족 □ 국가유공자, 그 유족 또는 가족 □ 북한이탈주민 | 장애정도 (장애인의 경우) | 장애정도 (장애인의 경우) | |
| 신 청 인 | 생 활 정 도 (해당란에∨표시) | 생 활 정 도 (해당란에∨표시) | □ 국민기초생활 보장법에 따른 생계급여수급자, 의료급여수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활 보장법에 따른 생계급여수급자, 의료급여수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활 보장법에 따른 생계급여수급자, 의료급여수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활 보장법에 따른 생계급여수급자, 의료급여수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활 보장법에 따른 생계급여수급자, 의료급여수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활 보장법에 따른 생계급여수급자, 의료급여수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활 보장법에 따른 생계급여수급자, 의료급여수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 | □ 국민기초생활 보장법에 따른 생계급여수급자, 의료급여수급자 □ 미과세대상자 □ 과세대상자 |
| 설 치 장 소 | 설 치 장 소 | 설 치 장 소 | | | | | | | | |
| 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 | 「서울특별시 금천구 공공시설 내의 매점 및 자동판매기 설치 계약에 관한 조례」 |
| 제4조에 따라 | 제4조에 따라 | 제4조에 따라 | 제4조에 따라 | □ 매점 □ 자동판매기 | □ 매점 □ 자동판매기 | □ 매점 □ 자동판매기 | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. | 설치 계약을 신청합니다. |
| 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 | 년 월 일 신청인 서명 또는 인 ○○○○○장 귀하 |
| 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) | 본인은 이 건과 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 신청서의 자격여부를 확인하는 것에 동의합니다. 신청인이 위 확인에 동의하지 아니하거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청자 : (인 또는 서명) |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 | 장애인등록증 사본, 국민기초생활보장수급자 증명서, 한부모가족증명서, 독립유공자증 사본, 국가유공자증 사본, 북한이탈주민 증명서 등 우선계약 대상임을 증명할 수 있는 서류 1 부 |