| 대상자 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | | | 성별 | 성별 | 남, 여 |
| 대상자 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | |
| 대상자 | 연락처 | 연락처 | | | | | | | |
| 신청인 (대리인) | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | | | 성별 | 성별 | 남, 여 |
| 신청인 (대리인) | 주 소 | 주 소 | | | | | | | |
| 신청인 (대리인) | 연락처 | 연락처 | | | | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | | |
| 담당자 작 성 | ① 건강상태 | ① 건강상태 | ※ 거동불편정도(혼자 외출 가능, 지팡이 등 의존 외출 가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 구체적이고 상세하게 기재합니다. - 장기요양등급자 제외 | ※ 거동불편정도(혼자 외출 가능, 지팡이 등 의존 외출 가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 구체적이고 상세하게 기재합니다. - 장기요양등급자 제외 | ※ 거동불편정도(혼자 외출 가능, 지팡이 등 의존 외출 가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 구체적이고 상세하게 기재합니다. - 장기요양등급자 제외 | ※ 거동불편정도(혼자 외출 가능, 지팡이 등 의존 외출 가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 구체적이고 상세하게 기재합니다. - 장기요양등급자 제외 | ※ 거동불편정도(혼자 외출 가능, 지팡이 등 의존 외출 가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 구체적이고 상세하게 기재합니다. - 장기요양등급자 제외 | ※ 거동불편정도(혼자 외출 가능, 지팡이 등 의존 외출 가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 구체적이고 상세하게 기재합니다. - 장기요양등급자 제외 | ※ 거동불편정도(혼자 외출 가능, 지팡이 등 의존 외출 가능, 혼자 외출 불가능) 등 질환 정도를 구체적이고 상세하게 기재합니다. - 장기요양등급자 제외 |
| 담당자 작 성 | ② 적정확인 | ② 적정확인 | ※ 홀로 사는 노인 증빙자료(주민등록표 등본) 등 | ※ 홀로 사는 노인 증빙자료(주민등록표 등본) 등 | ※ 홀로 사는 노인 증빙자료(주민등록표 등본) 등 | ※ 홀로 사는 노인 증빙자료(주민등록표 등본) 등 | ※ 홀로 사는 노인 증빙자료(주민등록표 등본) 등 | ※ 홀로 사는 노인 증빙자료(주민등록표 등본) 등 | ※ 홀로 사는 노인 증빙자료(주민등록표 등본) 등 |
| 담당자 작 성 | ③ 지원상황 | ③ 지원상황 | ※ 다른 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례가 있는 지 여부 등 | ※ 다른 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례가 있는 지 여부 등 | ※ 다른 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례가 있는 지 여부 등 | ※ 다른 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례가 있는 지 여부 등 | ※ 다른 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례가 있는 지 여부 등 | ※ 다른 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례가 있는 지 여부 등 | ※ 다른 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례가 있는 지 여부 등 |
| 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 | 「울산광역시 북구 홀로 사는 노인 등 병원동행 서비스 지원 조례」 제5조제1항에 따라 병원동행 서비스 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 울산광역시 북구청장 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다) | 1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다) | 1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다) | 1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다) | 1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다) | 1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다) | 1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다) | 1. 신청인 신분증 2. 대리인 신분증(대리인이 제출하는 경우에 한정한다) |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 | 주민등록표 등본 |
| 참고사항 | 참고사항 | 1. 신청하는 곳 : 신청인 주민등록상 주소지 동행정복지센터 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척 | 1. 신청하는 곳 : 신청인 주민등록상 주소지 동행정복지센터 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척 | 1. 신청하는 곳 : 신청인 주민등록상 주소지 동행정복지센터 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척 | 1. 신청하는 곳 : 신청인 주민등록상 주소지 동행정복지센터 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척 | 1. 신청하는 곳 : 신청인 주민등록상 주소지 동행정복지센터 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척 | 1. 신청하는 곳 : 신청인 주민등록상 주소지 동행정복지센터 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척 | 1. 신청하는 곳 : 신청인 주민등록상 주소지 동행정복지센터 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척 | 1. 신청하는 곳 : 신청인 주민등록상 주소지 동행정복지센터 2. 대리인의 범위: 신청인의 직계 존ㆍ비속, 4촌 이내의 인척 |
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