| 납입고지서 | 납입고지서 | 납입고지서 | 납입고지서 | 납입고지서 | 납입고지서 | 납입고지서 | | | 영수필통지서 | 영수필통지서 | 영수필통지서 | 영수필통지서 | 영수필통지서 | 영수필통지서 | 영수필통지서 | | | 영 수 증 | 영 수 증 | 영 수 증 | 영 수 증 | 영 수 증 | 영 수 증 | 영 수 증 | 영 수 증 |
| (수납기관보관용) | (수납기관보관용) | (수납기관보관용) | (수납기관보관용) | (수납기관보관용) | (수납기관보관용) | (수납기관보관용) | | | (구청보관용) | (구청보관용) | (구청보관용) | (구청보관용) | (구청보관용) | (구청보관용) | (구청보관용) | | | (납부자보관용) | (납부자보관용) | (납부자보관용) | (납부자보관용) | (납부자보관용) | (납부자보관용) | (납부자보관용) | (납부자보관용) |
| 제 호 | 제 호 | 년도 | 년도 | 의료급여기금 특 별 회 계 | 의료급여기금 특 별 회 계 | 의료급여기금 특 별 회 계 | | | 제 호 | 제 호 | 년도 | 년도 | 의료급여기금 특 별 회 계 | 의료급여기금 특 별 회 계 | 의료급여기금 특 별 회 계 | | | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 년도 | 년도 | 의료급여기금 특 별 회 계 | 의료급여기금 특 별 회 계 | 의료급여기금 특 별 회 계 |
| 상환금 내용(원) | 상환금 내용(원) | 부당이득금 | 상환액 | 상환액 | 미납액 | 미납액 | | | 상환금 내용(원) | 상환금 내용(원) | 부당이득금 | 상환액 | 상환액 | 미납액 | 미납액 | | | 상환금 내용(원) | 상환금 내용(원) | 부당이득금 | 부당이득금 | 상환액 | 상환액 | 미납액 | 미납액 |
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| 관) | 관) | 관) | 항) | 항) | 항) | 항) | | | 관) | 관) | 관) | 항) | 항) | 항) | 항) | | | 관) | 관) | 관) | 관) | 항) | 항) | 항) | 항) |
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| 납 부 자 | 주소 | | | | | | | | 납 부 자 | 주소 | | | | | | | | 납 부 자 | 주소 | 주소 | | | | | |
| 납 부 자 | 성명 | | | | | | | | 납 부 자 | 성명 | | | | | | | | 납 부 자 | 성명 | 성명 | | | | | |
| 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | | | | | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | | | | | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | |
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