| 수리업체 | 수리업체 | 업체명 | 업체명 | | | | | | 대표자 | 대표자 | 대표자 | |
| 수리업체 | 수리업체 | 주 소 | 주 소 | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 은행명 | 은행명 | | | | | | 예금주 | 예금주 | 예금주 | |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | | | | | |
| 청구금액 | 청구금액 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 | 금 원정 |
| 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 | 의뢰인 인적사항 |
| 장애인 | 성명 | 성명 | | | 생년월일 | | | 수급유형 | 수급유형 | □수급자 □차상위 | □수급자 □차상위 | □수급자 □차상위 |
| 장애인 | 주소 | 주소 | | | | | 장애명 및 장애정도 | 장애명 및 장애정도 | 장애명 및 장애정도 | | | |
| 보조기기 수리내역 | 보조기기 유 형 | 보조기기 유 형 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 | □수동휠체어 □전동휠체어 □전동스쿠터 |
| 보조기기 수리내역 | 수리 및 교체 부위 | 수리 및 교체 부위 | 수리 및 교체 부위 | 수리 및 교체 부위 | 수리 및 교체 부위 | 수리 및 교체 부위 | 소요비용 산출내역 | 소요비용 산출내역 | 소요비용 산출내역 | 소요비용 산출내역 | 소요비용 산출내역 | 소요비용 산출내역 |
| 보조기기 수리내역 | | | | | | | | | | | | |
| 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 | 「인천광역시 서해구 장애인 이동용 보조기기 수리 지원에 관한 조례」 제7조 따라 장애인 이동용 보조기기 수리비용을 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 수리업체 (서명 또는 인) 인천광역시 서해구청장 귀하 |
| ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | 수수료 | 수수료 |
| ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | ※ 구비서류 1. 수리비용 세부내역서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 수리 전․후 사진 각1부 4. 은행 통장사본 1부 5. 사업자등록증 사본 1부 | 없음 | 없음 |