인천광역시 연수구 저소득 노인 틀니·임플란트 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-05-20 시행 2024-05-20 일부개정
전국 5곳과 비교

별표

[별지 제1호서식] 노인 틀니 임플란트 본인부담금 지원 신청서

접수번호접수번호접수번호접수번호접수일자
지 원 대상자성 명성 명성 명주민등록 번호자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자
지 원 대상자주 소주 소주 소전화번호전화번호
신 청 내 용신 청 내 용□ 임플란트□ 임플란트□ 임플란트□ 임플란트□ 틀 니□ 틀 니□ 틀 니□ 틀 니□ 틀 니□ 틀 니□ 틀 니□ 틀 니□ 틀 니□ 틀 니
신 청 내 용신 청 내 용□ 1대 □ 2대□ 1대 □ 2대□ 1대 □ 2대□ 1대 □ 2대□ 상악□ 완전틀니 (▯레진상 ▯금속상)□ 완전틀니 (▯레진상 ▯금속상)□ 완전틀니 (▯레진상 ▯금속상)□ 완전틀니 (▯레진상 ▯금속상)□ 하악□ 하악□ 하악□ 완전틀니 (▯레진상 ▯금속상)□ 완전틀니 (▯레진상 ▯금속상)
신 청 내 용신 청 내 용□ 1대 □ 2대□ 1대 □ 2대□ 1대 □ 2대□ 1대 □ 2대□ 상악□ 부분틀니□ 부분틀니□ 부분틀니□ 부분틀니□ 하악□ 하악□ 하악□ 부분틀니□ 부분틀니
신 청 내 용신 청 내 용시술 종료일시술 종료일시술 종료일시술 종료일
입금계좌입금계좌입금계좌(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )(은행명 : 예금주 : )
위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.( )( )( )( )전화번호전화번호
연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하연수구청장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

<별지 제1호서식> <개정 2024. 5. 20.>
노인 틀니 · 임플란트 본인부담금 지원 신청서

 * 지원신청 및 지급계좌는 본인(또는 가족)이 원칙이며 압류 등으로 불가피하게 제3자(의료기관 등) 지원 
 신청 및 계좌 입금 시 위임장<별지 제3호서식>을 추가 제출해야 함.

증빙서류 : 1. 진료비 세부산정 내역서 1부. 
 2. 시술비 영수증 1부.
 3. 통장사본 1부. 
 4. 차상위본인부담경감 대상자 증명서 1부.

[별지 제2호서식] 노인 틀니 임플란트 본인부담금 지원 관리대장

일련번호대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항시술 년도시술 기관명시술내용구 분구 분
일련번호성명생년월일 (성별)주 소전화 번호시술 년도시술 기관명시술내용의료급여 (1종/2종)차상위 (희귀난치/만성질환)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

<별지 제2호서식>
노인 틀니 · 임플란트 본인부담금 지원 관리대장 (제9조 관련)

[별지 제3호서식] 위임장

위임하는 자 (지원대상자)이름생년월일
위임하는 자 (지원대상자)주소전화번호
위임받는 자 (대리인)이름생년월일
위임받는 자 (대리인)위임하는 사람과의 관계전화번호
위임받는 자 (대리인)주소주소
위임내용□ 틀니·임플란트 본인부담금 지원 신청 □ 틀니·임플란트 본인부담금 지원금 수령□ 틀니·임플란트 본인부담금 지원 신청 □ 틀니·임플란트 본인부담금 지원금 수령
저소득 노인 틀니·임플란트 본인부담금 지원 신청과 관련하여 상기 위임 내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)저소득 노인 틀니·임플란트 본인부담금 지원 신청과 관련하여 상기 위임 내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)저소득 노인 틀니·임플란트 본인부담금 지원 신청과 관련하여 상기 위임 내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항유의사항유의사항
○ 위임하는 자(대상자)와 위임받는 자(대리인)의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 사본을 구비서류로 제출해야 합니다.○ 위임하는 자(대상자)와 위임받는 자(대리인)의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 사본을 구비서류로 제출해야 합니다.○ 위임하는 자(대상자)와 위임받는 자(대리인)의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 사본을 구비서류로 제출해야 합니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

<별지 제3호서식> <신설 2024. 5. 20.>

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 인천광역시 연수구에 거주하는 저소득 노인의 구강 기능 회복과 건강한 생활을 위하여 틀니 및 임플란트 본인부담금 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2024. 5. 20.>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. <삭제 2024. 5. 20.>2. “의료급여 수급자”란 「국민기초생활 보장법」 제12조의3에 따라 의료급여를 받는 사람을 말한다. <개정 2024. 5. 20.>3. “차상위 본인부담경감대상자”란 「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따른 본인부담액 경감 인정자를 말한다. <개정 2024. 5. 20.>4. “시술비”란 틀니·임플란트 제작 및 시술에 소요되는 비용을 말한다. <개정 2024. 5. 20.>5. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 인천광역시 연수구에 주민등록상 주소를 두고 1년 이상 실제로 거주하는 65세 이상의 의료급여 수급자 또는 차상위 본인부담경감대상자이면서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2024. 5. 20.>1. 상ㆍ하악 양측에 전혀 치아가 없는 무치악 상태이거나, 치아 기능이 불가능하여 완전 발거 후 틀니제작이 필요한 사람 <개정 2024. 5. 20.>2. 상ㆍ하악 양측 또는 편측 구치부 결손자 중 지대치의 상태가 양호하여 틀니제작이 필요한 사람 <개정 2024. 5. 20.>3. 부분 무치악으로 임플란트 제작이 필요한 사람 <신설 2024. 5. 20.>

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 인천광역시 연수구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 노인 틀니·임플란트 시술비 지원대상자의 시술비 중 본인부담금을 예산의 범위에서 지원할 수 있다. <개정 2024. 5. 20.>② 시술비는 보건복지부장관이 고시한 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대 가치점수」를 준용한다. <개정 2024. 5. 20.>[제목개정 2024. 5. 20.]

제5조

제5조 <삭제 2024. 5. 20.>

제6조(지원신청 및 지급)

제6조(지원신청 및 지급)① 제3조 및 제4조에 따라 시술비를 지원 받고자 하는 사람은 시술 완료일부터 12개월 이내에 별지 제1호서식에 따라 지원신청서를 작성하여 증빙서류와 함께 구청장에게 제출해야 한다. <개정 2024. 5. 20.>② 제1항에 따른 신청서를 접수한 구청장은 지원 여부를 결정한 후 신청서 접수일부터 30일 이내에 지원금을 지급해야 한다. 이 경우 지원대상자 본인의 금융계좌로 지급한다. <개정 2024. 5. 20.>

제7조(지원제한)

제7조(지원제한)① 다른 법령이나 이 조례에 따라 틀니 시술비를 지원받은 사람은 시술 완료일부터 7년간 지원 자격을 상실한다. 다만, 1차 시술 시 한쪽 턱만 시술했을 경우에는 2차로 시술하지 않은 다른 쪽 턱만 추가로 지원할 수 있다. <개정 2024. 5. 20.>② 임플란트 시술비는 1인당 평생 2대에 한정하여 지원할 수 있다. <개정 2024. 5. 20.>

제8조(분실 및 파절)

제8조(분실 및 파절) 틀니 · 임플란트 시술 완료 후 분실이나 파절로 인하여 발생하는 사후관리 비용은 대상자 본인부담으로 한다.

제9조(지원관리)

제9조(지원관리) 구청장은 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제2호서식의 저소득 노인 틀니·임플란트 본인부담금 지원 관리 대장을 작성하여 지원여부를 관리해야 한다. <개정 2024. 5. 20.>[제목개정 2024. 5. 20.]

제10조(환수조치)

제10조(환수조치) 구청장은 제3조의 지원대상이 아닌 사람이 시술비를 지원 받은 경우 지체 없이 지원된 비용을 환수조치 해야 한다. <개정 2024. 5. 20.>

제11조

제11조 <삭제 2024. 5. 20.>

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