보성군 저소득 노인 틀니·임플란트 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-04-25 시행 2023-06-28 일부개정
전국 5곳과 비교

별표

[별지 제1호서식] 노인 틀니·임플란트 본인부담금 지원신청서

지 원 대 상 자성 명성 명생년 월일생년 월일급여 구분□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담경감대상자□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담경감대상자
지 원 대 상 자주소주소전화 번호
신청 내용신청 내용□ 임 플 란 트□ 임 플 란 트□ 1대 □ 2대□ 1대 □ 2대□ 상악□ 상악□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니□ 하악□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니지대치 ( )개
신청 내용신청 내용시술 종료일시술 종료일시술 종료일시술 종료일
지급액지급액(원)(원)(원)(원)입금계좌입금계좌입금계좌(은행명: 예금주: )(은행명: 예금주: )(은행명: 예금주: )(은행명: 예금주: )(은행명: 예금주: )
위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 틀니·임플란트 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.( )( )전화번호
보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하보성군수 귀하

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■ 보성군 저소득 노인 틀니‧임플란트 지원에 관한 조례 [별지 제1호서식]
노인 틀니·임플란트 본인부담금 지원신청서

 
증명서류 1. 진료비세부산정내역서 1부. 
 2. 시술비 영수증 1부.
 3. 통장사본 1부.
 4. 의료급여수급권자, 차상위 본인부담경감대상자 증명서 1부(필요시)

[별지 제2호서식] 노인 틀니·임플란트 지원사업 시술비용 청구서

지 원 대상자성 명생년 월일급 여 구 분□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담경감대상자
지 원 대상자주 소전화번호
시술내용시술구분총시술액공 단 부담금본인부담금청구금액시 술 완료일비고
완전틀니(□상악 □하악) (□레진상 □금속상)
부분틀니(□상악, □하악)
지 대 치치식( )
임플란트치식( )
사후관리
합 계
시 술 비 지급계좌계좌번호 은행명 예금주계좌번호 은행명 예금주계좌번호 은행명 예금주계좌번호 은행명 예금주계좌번호 은행명 예금주계좌번호 은행명 예금주계좌번호 은행명 예금주

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■ 보성군 저소득 노인 틀니‧임플란트 지원에 관한 조례 [별지 제2호서식]
노인 틀니· 임플란트 지원사업 시술비용 청구서
 (병)의원에서 시술한 틀니·임플란트 시술비용을 아래와 같이 청구하니 지급하여주시기 바랍니다.

 
 20 . . .
 신청기관 ( )치과(병)의원(인)
 또는 대상자 본인 성명 (인)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
1) 기준단가(편악기준)
 가. 전부의치(레진상, 금속상), 부분의치, 임플란트 : 「건강보험요양급여비용의 내역」[보건복지부 고시 제2021-276호(2021.11.11.)] 수가(2022년 단가)에 따름
 나. 틀니 지대치 : 개당 300,000원(1악 최대 2개, 양악 최대 4개)
 다. 틀니 사후관리 : 1인당 1년 최대 200,000원(1악당 최대 100,000원)
2) 시술내용란에는 전부의치(상/하)악, 부분의치(상/하)악 및 지대치 치식을 반드시 기재할 것
3) 만65세 이상 의료급여 및 차상위 건강보험 대상자는 의료급여 및 건강보험 급여기준 적용
 -본인부담금(틀니) 의료급여1종·차상위본인부담경감(희귀·중증질환) 5%, 
 의료급여2종·차상위본인부담경감(만성질환) 15% 
 (임플란트) 의료급여1종·차상위경감(희귀·중증질환) 10%, 
 의료급여2종·차상위본인부담경감(만성질환) 20%에 대해서만 보성군 저소득 어르신 틀니·임플란트 지원사업 예산으로 지원
4) 지대치는 부분틀니 시술에서 필요시에만 책정된 금액 청구(비급여)

[별지 제3호서식] 노인 틀니·임플란트 본인부담금 지원 관리대장

연번지원대상 구분지원대상 구분대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항시술 년도시 술 기관명시 술 내 용
연번의료급여 (1종/2종)차상위 (1종/2종)성 명생녀월일 (성별)주 소전화 번호시술 년도시 술 기관명시 술 내 용

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■ 보성군 저소득 노인 틀니‧임플란트 지원에 관한 조례 [별지 제3호서식]
노인 틀니· 임플란트 본인부담금 지원 관리대장

[별지 제4호서식] 틀니 사후관리 의뢰서

접수번호보험종류접 수 일 자
성 명연령/성별주민등록번호
주 소전 화 번 호
검진의사상담원시술의뢰치과
1. 시술 기록 - 시술연도 및 사업명 - 시술치과의원명(지역명) - 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 저소득 노인 틀니〮 임플란트 지원사업 사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . . 보성군수(보건소장) (인)1. 시술 기록 - 시술연도 및 사업명 - 시술치과의원명(지역명) - 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 저소득 노인 틀니〮 임플란트 지원사업 사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . . 보성군수(보건소장) (인)1. 시술 기록 - 시술연도 및 사업명 - 시술치과의원명(지역명) - 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 저소득 노인 틀니〮 임플란트 지원사업 사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . . 보성군수(보건소장) (인)1. 시술 기록 - 시술연도 및 사업명 - 시술치과의원명(지역명) - 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 저소득 노인 틀니〮 임플란트 지원사업 사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . . 보성군수(보건소장) (인)1. 시술 기록 - 시술연도 및 사업명 - 시술치과의원명(지역명) - 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 저소득 노인 틀니〮 임플란트 지원사업 사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . . 보성군수(보건소장) (인)1. 시술 기록 - 시술연도 및 사업명 - 시술치과의원명(지역명) - 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 저소득 노인 틀니〮 임플란트 지원사업 사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . . 보성군수(보건소장) (인)

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■ 보성군 저소득 노인 틀니‧임플란트 지원에 관한 조례 [별지 제4호서식]
틀니 사후관리 의뢰서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 보성군 저소득 노인의 구강기능 회복과 건강한 생활을 위하여 틀니 및 임플란트 본인부담금 등 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “의료급여 수급자”란 「국민기초생활보장법」 제12조의제3항에 따라의료급여를 받는 사람을 말한다.2. “차상위 본인부담경감대상자”란「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따른 본인부담액 경감 인정자를 말한다.3. “시술비”란 틀니·임플란트 제작·시술에 관한 비용을 말한다.4. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.5. “지대치”란 부분틀니를 지지하는 역할의 치아를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 보성군에 1년 이상 주소를 두고 실제로 거주하는 65세 이상의 노인으로 다음 각 호에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2023. 4. 25.>1. 의료급여 수급자2. 차상위 본인부담경감대상자

제4조(지원범위 및 금액)

제4조(지원범위 및 금액)① 보성군수(이하 “군수”이라 한다)는 저소득 노인 틀니·임플란트 지원사업으로 다음 각 호에 해당하는 사항에 대하여 예산의 범위에서 비용을 지원 할 수 있다.1. 틀니·임플란트 시술 급여 후 발생되는 본인부담금 지원2. 부분틀니 시술 시 지대치 보철비용 지원3. 틀니 시술완료 후 사후관리 비용 지원② 시술비는 보건복지부의「건강보험행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대 가치 점수(고시)」를 준용한다.③ 제①항제2호의 지대치 보철비용은 1개당 30만원 한도로 예산의 범위에서 지원할 수 있으며, 초과되는 비용은 지원대상자 본인부담으로 한다.④ 또한 부분틀니 시술 시 상악·하악을 구분하여 시술 가능하며, 편악 시술 시 지대치 보철은 3개까지 지원 가능하며, 양악 시술 시에는 최대 6개까지 예산의 범위에서 지원할 수 있다.

제5조(적용대상)

제5조(적용대상) 본인부담금 및 지대치 보철비용 지원 적용 대상은 다음 각 호와 같다1. 상악·하악에 전혀 치아가 없는 무치악 상태이거나, 치아 기능이 불가능하여 완전 발거 후 틀니시술이 필요한 사람2. 상악·하악 양측 또는 편측 구치부 결손자 중 지대치의 상태가 양호하여 틀니시술이 필요한 사람3. 부분 무치악으로 임플란트 시술이 필요한 사람4. 부분틀니 시술 시 지대치 상태가 양호하여 치과의사의 판단에 따라 지대치 보철이 필요한 사람5. 틀니 시술 후 5년 이내에 사후관리가 필요한 사람

제6조(지원신청 및 지급)

제6조(지원신청 및 지급)① 제3조 및 제4조에 따라 시술비를 지원 받고자 하는 사람은 시술 완료일로부터 60일 이내에 별지 제1호서식에 따라 지원신청서를 작성하여 증명서류와 함께 군수에게 제출해야 한다.② 제1항에 따른 신청서를 접수한 군수는 지원대상 여부를 결정한 후 대상자의 개인 금융계좌로 지급한다.③ 다만 지원대상자가 시술의료기관에 시술비 지급이 어려운 경우, 군수가 지급보증하여 시술완료 후에 지원범위에서 시술비를 지급할 수 있다.

제7조(지원제한)

제7조(지원제한)① 다른 법령이나 이 조례에 따라 노인 틀니·임플란트 시술비를 지원 받은 사람은 시술 완료일부터 7년간 지원 대상에서 제외한다.② 임플란트 시술비는 평생 2개에 한하여 지원 할 수 있다③ 지대치 보철은 「의료급여법」에 의한 노인틀니 사업을 준용하며 부분틀니 시술 완료일로부터 7년간 지원 대상에서 제외한다.

제9조(분실 및 파절)

제9조(분실 및 파절) 틀니·임플란트 시술 완료 후 분실이나 파절로 인하여 발생하는 사후관리 비용은 대상자 본인이 부담한다.

제10조(대장의 비치 등)

제10조(대장의 비치 등) 군수는 업무의 효율적인 추진을 위하여 별지 제3호서식의 저소득 노인 틀니·임플란트 본인부담금 지원 관리대장을 비치하여 지원여부를 관리해야 한다.

제11조(환수조치)

제11조(환수조치) 군수는 제3조의 지원대상이 아닌 사람이 저소득 노인 틀니·임플란트 시술비를 지원 받은 경우 지체 없이 지원된 비용을 환수조치 해야 한다.

제12조(시행규칙)

제12조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.

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