광양시 포상 조례 시행규칙

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제1호 서식〕
표창 추천자 현황

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(행안부예규 제312호)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)
 위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다. 
2014. . .
 작성자 OO과 (직급) (성명) (서명)
 확인자 OO과장 (직급) (성명) (서명)

<작성시 참고사항>
① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기
② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기 
〔별지 제2호 서식〕
공 적 요 약 서


〔별지 제3호 서식〕

〔별지 제4호 서식〕
현 지 조 사 확 인 서
1. 인적사항

2. 현지조사 확인내용
 ○ 공적사항 : (공적내용과 일치여부) 
 ○ 품 성 : 
 ○ 지역여론 : (공․사생활 등)
 ○ 신원확인결과 : (범죄사실 유무 등)
2014년 월 일
(현지조사자)
소 속 : 
 직 : 
광 양 시 장 귀하
〔별지 제5호 서식〕
시장표창에 대한 동의서
(피추천인 작성용)
□ 인적사항

□ 동의내용
 위 본인은 시장표창 대상자로 추천됨에 따라 광양시에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 광양시 포상조례 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다. 
 또한, 표창관련 민원이 야기되거나 광양시 포상조례 상의 추천제한 사유에 해당되어 시장표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다. 
. . .
 (피추천인 성명) (서명)