| 독 촉 통 지 서 | 독 촉 통 지 서 | 독 촉 통 지 서 | 독 촉 통 지 서 | 독 촉 통 지 서 | 독 촉 통 지 서 | | 납 입 통 지 서 | 납 입 통 지 서 | 납 입 통 지 서 | 납 입 통 지 서 | 납 입 통 지 서 | | 영 수 필 통 지 서 | 영 수 필 통 지 서 | 영 수 필 통 지 서 | 영 수 필 통 지 서 | 영 수 필 통 지 서 | | 영수증(개인보관용) | 영수증(개인보관용) | 영수증(개인보관용) | 영수증(개인보관용) | 영수증(개인보관용) |
| 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 | 제 호 년도 |
| 성 명 | 성 명 | | | | | | 성 명 | | | | | | 성 명 | | | | | | 성 명 | | | | |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | 주 소 | | | | | | 주 소 | | | | | | 주 소 | | | | |
| 의료급여 기 금 | 의료급여 기 금 | | | | 소관 | | 의료급여 기 금 | | | | 소관 | | 의료급여 기 금 | | | | 소관 | | 의료급여 기 금 | | | | 소관 |
| 대 불 상 환 금 내 용 | 대 불 상 환 금 내 용 | 대불액 | 상환액 | 미납액 | 미납액 | | 대 불 상 환 금 내 용 | 대불액 | 상환액 | 미납액 | 미납액 | | 대 불 상 환 금 내 용 | 대불액 | 상환액 | 미납액 | 미납액 | | 대 불 상 환 금 내 용 | 대불액 | 상환액 | 미납액 | 미납액 |
| 대 불 상 환 금 내 용 | 대 불 상 환 금 내 용 | 원 | 원 | 원 | 원 | | 대 불 상 환 금 내 용 | 원 | 원 | 원 | 원 | | 대 불 상 환 금 내 용 | 원 | 원 | 원 | 원 | | 대 불 상 환 금 내 용 | 원 | 원 | 원 | 원 |
| 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 | 의료급여기금 년 분기분 |
| 납입금액 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | | 납입금액 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | | 납입금액 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | | 납입금액 | 금 원 | 금 원 | 금 원 | 금 원 |
| • 위 대불금의 상환을 독촉하오니 년 월 일까지 납부하시기 바랍니다. • 위 기한내 납부치 않을 때에는 지방세 체납처분의 예에 의하여 강제 징수하게 됩니다. | • 위 대불금의 상환을 독촉하오니 년 월 일까지 납부하시기 바랍니다. • 위 기한내 납부치 않을 때에는 지방세 체납처분의 예에 의하여 강제 징수하게 됩니다. | • 위 대불금의 상환을 독촉하오니 년 월 일까지 납부하시기 바랍니다. • 위 기한내 납부치 않을 때에는 지방세 체납처분의 예에 의하여 강제 징수하게 됩니다. | • 위 대불금의 상환을 독촉하오니 년 월 일까지 납부하시기 바랍니다. • 위 기한내 납부치 않을 때에는 지방세 체납처분의 예에 의하여 강제 징수하게 됩니다. | • 위 대불금의 상환을 독촉하오니 년 월 일까지 납부하시기 바랍니다. • 위 기한내 납부치 않을 때에는 지방세 체납처분의 예에 의하여 강제 징수하게 됩니다. | • 위 대불금의 상환을 독촉하오니 년 월 일까지 납부하시기 바랍니다. • 위 기한내 납부치 않을 때에는 지방세 체납처분의 예에 의하여 강제 징수하게 됩니다. | | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. | 위 금액을 영수하였기 통지합니다. |
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