| 구분 | □노인세대 | □노인세대 | □노인세대 | □노인세대 | □장애인세대 | □장애인세대 | □장애인세대 | □장애인세대 | □한부모세대 | □한부모세대 | □한부모세대 | □기타 | □기타 | □기타 |
| 신청인 | 성명 | 성명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | 성별 | 성별 | | |
| 신청인 | 주소 | 주소 | | | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 세대주와 관계 | 세대주와 관계 | | | | 연락처 | ․자택전화 : ․휴 대 폰 : | ․자택전화 : ․휴 대 폰 : | ․자택전화 : ․휴 대 폰 : | ․자택전화 : ․휴 대 폰 : | ․자택전화 : ․휴 대 폰 : | ․자택전화 : ․휴 대 폰 : | ․자택전화 : ․휴 대 폰 : | ․자택전화 : ․휴 대 폰 : |
| 가족 | 관계 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 | 성별 | 건강상태 (장애,질병) | 직업 | 직업 | 직업 | 비고 |
| 가족 | | | | | | | | | | | | | | |
| 가족 | | | | | | | | | | | | | | |
| 가족 | | | | | | | | | | | | | | |
| 가족 | | | | | | | | | | | | | | |
| 소득 재산 현황 | 근로소득 | 근로소득 | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원) □ 임시․일용근로자( 원) |
| 소득 재산 현황 | 재산소득 | 재산소득 | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) | □ 임대소득( 원) □ 이자소득( 원) |
| 소득 재산 현황 | 기타소득 | 기타소득 | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) | □ 사적이전소득( 원) □ 공적이전소득( 원) |
| 소득 재산 현황 | 건 축 물 | 건 축 물 | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) |
| 소득 재산 현황 | 토 지 | 토 지 | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) | □ 주택( 원) □ 건물( 원) □ 기타( 원) |
| 소득 재산 현황 | 금융․차량 | 금융․차량 | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) | □ 은행예금,적금( 원) □ 차량( 원) |
| 월 건강보험료 납부액 | 월 건강보험료 납부액 | 월 건강보험료 납부액 | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) |
| 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 | 「김제시 저소득주민 국민건강보험료 지원에 관한 조례」제3조에 따라 국민건강보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다. . . . 신청인 (인/서명) 김 제 시 장 귀하 |