순창군 치매관리 및 지원에 관한 조례

조례 공포 2021-04-15 시행 2021-04-15 제정

별표

[별지 제1호서식] 치매검진비 청구서

검진구분	검진기간	검진인원(명)	검진단가(원)	검진비용	비고
계

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호서식】
치매검진비 청구서 
 □ 청구금액 : 
 □ 청구내역 

 □ 계좌번호 : 
「순창군 치매관리 및 지원에 관한 조례」제8조제1항에 따라 치매검진비를 청구합니다. 
 년 월 일
 청 구 인 주 소 : 
 명 칭 : 
 대 표 자 : (인)
 
순창군수 귀하

[별지 제2호서식] 치매 치료 관리비 지원 신청서

등록번호

대상자	성 명		생년월일
대상자	주 소
대상자	연락처	자택: 휴대폰：	자택: 휴대폰：	자택: 휴대폰：
신청자	성 명
신청자	연락처	자택: 휴대폰：	자택: 휴대폰：	자택: 휴대폰：
신청자	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □며느리 □사위 □손주(성인) □형제 □부모 □친인척( ) □친구 □이웃 □간병인 □성년후견인 □기타( )	□배우자 □딸 □아들 □며느리 □사위 □손주(성인) □형제 □부모 □친인척( ) □친구 □이웃 □간병인 □성년후견인 □기타( )	□배우자 □딸 □아들 □며느리 □사위 □손주(성인) □형제 □부모 □친인척( ) □친구 □이웃 □간병인 □성년후견인 □기타( )
신청자	대리 동의 사유 (본인 이외 신청 시에만 작성)	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )	□신체, 정신적 장애로 약정 내용을 이해 못함 □본인이 승낙에 관한 권한을 특정인에게 위임함 □기타( )
※ 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 기재	※ 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 기재	※ 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 기재	※ 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 기재	※ 계좌지급오류 등 연락두절 상황에 대비하여 보호자 연락처 기재
가 족	성 명
가 족	대상자와의 관계	□배우자 □딸 □아들 □며느리 □사위 □손주(성인) □형제 □부모 □친인척( ) □친구 □이웃 □간병인 □성년후견인 □기타( )	□배우자 □딸 □아들 □며느리 □사위 □손주(성인) □형제 □부모 □친인척( ) □친구 □이웃 □간병인 □성년후견인 □기타( )	□배우자 □딸 □아들 □며느리 □사위 □손주(성인) □형제 □부모 □친인척( ) □친구 □이웃 □간병인 □성년후견인 □기타( )
가 족	연락처	자택: 휴대폰：	자택: 휴대폰：	자택: 휴대폰：
※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가	※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가	※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가	※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가	※ 해약계좌, 압류계좌, 타행이체거래불가계좌, 행복지킴이통장(압류방지통장)은 등록 불가
계좌정보	□ 지원대상자 □ 비용관리자	은행 : 계좌번호： 예금주명： (대상자와의 관계: )	은행 : 계좌번호： 예금주명： (대상자와의 관계: )	은행 : 계좌번호： 예금주명： (대상자와의 관계: )
「순창군 치매관리 및 지원에 관한 조례」제8조제2항에 따라 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자명： (서명 또는 인) 순창군수 귀하	「순창군 치매관리 및 지원에 관한 조례」제8조제2항에 따라 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자명： (서명 또는 인) 순창군수 귀하	「순창군 치매관리 및 지원에 관한 조례」제8조제2항에 따라 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자명： (서명 또는 인) 순창군수 귀하	「순창군 치매관리 및 지원에 관한 조례」제8조제2항에 따라 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자명： (서명 또는 인) 순창군수 귀하	「순창군 치매관리 및 지원에 관한 조례」제8조제2항에 따라 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자명： (서명 또는 인) 순창군수 귀하
※ 신청자가 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 임의대리인일 경우, 본인이 대리인에게 치매치료관리비 지원 신청을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 하고, 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. 이 때 임의대리인이 가족이라면, 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본, 모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)로써 위임장을 갈음할 수 있습니다. ⚫ 단, 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우 임의대리인의 범위를 가족으로 한정하여 위임장 대신 가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다. ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다. ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다. ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.	※ 신청자가 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 임의대리인일 경우, 본인이 대리인에게 치매치료관리비 지원 신청을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 하고, 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. 이 때 임의대리인이 가족이라면, 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본, 모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)로써 위임장을 갈음할 수 있습니다. ⚫ 단, 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우 임의대리인의 범위를 가족으로 한정하여 위임장 대신 가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다. ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다. ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다. ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.	※ 신청자가 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 임의대리인일 경우, 본인이 대리인에게 치매치료관리비 지원 신청을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 하고, 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. 이 때 임의대리인이 가족이라면, 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본, 모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)로써 위임장을 갈음할 수 있습니다. ⚫ 단, 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우 임의대리인의 범위를 가족으로 한정하여 위임장 대신 가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다. ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다. ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다. ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.	※ 신청자가 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 임의대리인일 경우, 본인이 대리인에게 치매치료관리비 지원 신청을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 하고, 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. 이 때 임의대리인이 가족이라면, 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본, 모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)로써 위임장을 갈음할 수 있습니다. ⚫ 단, 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우 임의대리인의 범위를 가족으로 한정하여 위임장 대신 가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다. ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다. ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다. ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.	※ 신청자가 본인인 경우, 본인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 법정대리인일 경우, 후견등기부등본(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하여야 합니다. 또한 본인 및 법정대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. ※ 신청대리인이 임의대리인일 경우, 본인이 대리인에게 치매치료관리비 지원 신청을 위임하였다는 내용과 함께 본인의 서명이나 날인이 기재된 위임장(별지 서식)을 제출하여야 하고, 본인 및 대리인의 신분증(사본 포함)을 확인하여야 합니다. 이 때 임의대리인이 가족이라면, 본인과 대리인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본, 모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)로써 위임장을 갈음할 수 있습니다. ⚫ 단, 본인이 치매의 상당한 진행으로 인하여 위임장 작성을 위한 의사능력 상실이 의심되는 경우 임의대리인의 범위를 가족으로 한정하여 위임장 대신 가족관계증명서 또는 본인과의 가족관계가 확인되는 주민등록등본(모두 3개월 이내 발급된 원본 또는 사본)을 제출하도록 권장합니다. ※ 신청서 및 동의서 작성 후 사본을 요구할 경우에 사본을 교부합니다. ※ 신분증(사본 포함)으로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 의료급여증, 경로증, 기타 국가 및 지자체 공공기관, 위탁운영기관 발행 신분증명서류 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류가 해당됩니다. ※ 기 제출 서류(3개월 이내 발급된 원본 또는 사본일 것)는 더 이상 제출하실 필요 없습니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제2호서식】
치매 치료 관리비 지원 신청서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「치매관리법」에 따른 치매관리 및 지원 등에 관한 사항을 규정함으로써 치매로 인한 개인적 고통과 피해 및 사회적 부담을 줄이고 군민의 건강증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “치매”란 퇴행성 뇌질환 또는 뇌혈관계 질환 등으로 인하여 기억력, 언어능력, 지남력(指南力, 시간과 장소, 상황이나 환경 따위를 올바로 인식하는 능력), 시간, 판단력 및 수행능력 등의 기능이 저하됨으로써 일상생활에서 지장을 초래하는 후천적인 다발성 장애를 말한다.2. “치매환자”란 치매로 인한 임상적 특징이 나타나는 사람으로서 의사 또는 한의사로부터 치매로 진단받은 사람을 말한다.3. “치매관리”란 치매의 예방과 치매환자에 대한 보호·지원 및 치매에 관한 조사·연구 등을 말한다.4. “전문 의료기관”이란 정신건강의학과 또는 신경과 전문의가 있는 의료기관을 말한다.5. “치매 치료”란 증상의 완화 및 치료를 위해 진료와 약물복용을 하는 것을 말한다.6. “본인부담금”이란 제5호의 치료를 받은 사람 본인이 부담하는 비용을 말한다.7.“치매 선별검사”란 치매검사를 위한 가장 첫 단계로 지남력, 기억력, 주의 집중, 계산력, 기억회상 등을 올바로 인식하는 능력을 알아보는 검사를 말한다.8. “치매 진단검사”란 치매 선별검사 결과 치매가 의심되는 사람에게 치매척도검사, 치매신경인지검사, 일상생활척도검사를 하는 것을 말한다.9. “치매 감별검사”란 치매 진단검사 결과 치매의 원인에 대한 감별검사가 필요한 사람에 대한 전문의 진찰, 혈액검사, 뇌 영상 촬영 등의 검사를 말한다.

제3조(군수의 책무)

제3조(군수의 책무)① 순창군수(이하 “군수”라 한다)는 치매관리에 관한 사업을 시행하고 지원함으로써 치매를 예방하고 치매환자에게 적절한 의료서비스가 제공될 수 있도록 노력하여야 한다.② 군수는 치매환자를 돌보는 가족의 부담을 완화하기 위하여 노력하여야 한다.③ 군수는 치매와 치매예방에 관한 군민의 이해를 높이기 위한 교육·홍보 등 필요한 시책을 마련하고 시행하여야 한다.

제4조(시행계획의 수립)

제4조(시행계획의 수립)① 군수는 「치매관리법」(이하 “법”이라 한다) 제6조의 종합계획에 따라 순창군 치매관리 시행계획(이하 “시행계획”이라 한다)을 매년 수립·시행하여야 한다.② 시행계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.1. 치매의 예방·관리를 위한 기본시책2. 치매검진사업의 추진계획 및 추진방법3. 치매환자의 치료·보호 및 관리4. 치매예방에 관한 홍보·교육5. 치매환자가족에 대한 지원6. 그 밖에 치매관리에 필요한 사항③ 군수는 제1항의 시행계획을 수립·시행하기 위하여 필요한 경우에는 관계 기관·단체·시설에게 자료제공 및 업무협조를 요청할 수 있다. 이 경우 협조요청을 받은 관계 기관 등은 특별한 사유가 없는 한 이에 적극 협조하여야 한다.

제5조(치매안심센터의 설치·운영)

제5조(치매안심센터의 설치·운영)① 치매예방과 치매환자 및 그 가족에 대한 종합적인 지원을 위하여 순창군보건의료원 산하에 치매안심센터(이하 “센터”라 한다)를 설치·운영한다.② 센터는 다음 각 호의 업무를 수행한다.1. 치매 관련 상담 및 조기검진2. 치매환자의 등록·관리3. 치매등록통계사업의 지원4. 치매의 예방·교육 및 홍보5. 치매환자를 위한 단기쉼터의 운영6. 치매환자의 가족지원사업7. 그 밖에 군수가 치매관리에 필요하다고 인정하는 업무

제6조(지원대상)

제6조(지원대상) 지원대상은 순창군에 주민등록을 두고 실제 거주하는 군민으로서 다음 각 호와 같다. 다만, 순창군에 있는 요양병원 입원환자 및 노인요양 시설 입소자에 대하여는 순창군에 주민등록을 3년 이상 두고 있는 사람으로 한정한다.1. 치매 선별·진단·감별검사(이하 “치매 검진”이라 한다)를 받은 사람2. 치매진단을 받은 사람3. 그 밖에 군수가 필요하다고 인정하는 사람

제7조(지원내용)

제7조(지원내용)① 군수는 치매예방 및 치매환자관리를 위하여 예산의 범위에서 다음 각 호의 사항을 지원할 수 있다.1. 치매 검진 및 치매 치료에 드는 비용 중 본인부담금 전부 또는 일부2. 센터 쉼터 이용자를 위한 교통편의 제공3. 치매환자의 안전한 주거환경 조성을 위한 물품구입 등에 소요되는 비용4. 치매환자 실종예방 지원사업5. 그 밖에 치매관리와 관련하여 군수가 필요하다고 인정하는 사항② 치매 검진에 따른 비용지원은 협약을 체결한 전문 의료기관(이하 “전문 의료기관”이라 한다)에서 검사를 받은 경우에 한정한다.

제8조(지원절차)

제8조(지원절차)① 치매 검진을 한 전문 의료기관은 검진내용과 별지 제1호서식에 따른 치매검진비 청구서를 다음달 30일까지 군수에게 제출하여야 한다.② 개인이 치매 치료비용을 부담한 경우에는 별지 제2호서식에 따른 치매 치료관리비 지원 신청서를 다음달 30일까지 군수에게 제출하여야 한다.③ 군수는 제1항 및 제2항에 따른 청구내용이 적합한 경우, 청구서 또는 신청서를 접수한 날부터 30일 이내에 해당금액을 청구자에게 지급한다.

제9조(지원중지)

제9조(지원중지) 군수는 치매환자가 순창군 관외로 전출한 경우에 전출일부터 치매 치료비 지원을 중지한다.

제10조(환수조치)

제10조(환수조치)① 군수는 거짓이나 부정한 방법으로 치매 치료비를 지원받은 사람에게 이미 지급된 지원금을 환수하여야 한다.② 제1항의 환수에 대하여는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 시행령」에 따른다.

제11조(비밀누설의 금지)

제11조(비밀누설의 금지) 치매관리 및 지원 업무에 종사하거나 종사하였던 사람은 업무상 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니 된다.

제12조(포상)

제12조(포상) 군수는 치매관리에 기여한 공적이 탁월한 개인, 법인, 단체, 기관 또는 공무원 등에 대하여 포상할 수 있다.

제13조(다른 법규와의 관계)

제13조(다른 법규와의 관계) 치매관리 및 지원에 관하여 다른 법령 또는 조례에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 조례에서 정하는 바에 따른다.

제14조(시행규칙)

제14조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.

상위법 근거

· 치매관리법제1조