| 지 원 대 상 자 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | | | 세대원수 | 세대원수 | |
| 지 원 대 상 자 | 주 소 | 주 소 | | | | 전화번호 (휴대폰) | | | |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화 □ 청소년가장 □ 65세 이상 단독세대 □ 기 타 | | |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 소화기 : 대 □ 단독경보형감지기 : 대 □ 기 타 : | □ 소화기 : 대 □ 단독경보형감지기 : 대 □ 기 타 : | □ 소화기 : 대 □ 단독경보형감지기 : 대 □ 기 타 : | □ 소화기 : 대 □ 단독경보형감지기 : 대 □ 기 타 : | □ 소화기 : 대 □ 단독경보형감지기 : 대 □ 기 타 : | □ 소화기 : 대 □ 단독경보형감지기 : 대 □ 기 타 : | □ 소화기 : 대 □ 단독경보형감지기 : 대 □ 기 타 : |
| 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「순창군 화재취약계층 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) | 신 청 인 (인) |
| 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 | 순 창 군 수 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 주민등록등본, 장애인 증명서, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 주민등록등본, 장애인 증명서, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 주민등록등본, 장애인 증명서, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 주민등록등본, 장애인 증명서, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 주민등록등본, 장애인 증명서, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 주민등록등본, 장애인 증명서, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 주민등록등본, 장애인 증명서, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 주민등록등본, 장애인 증명서, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서 등) |