익산시 의료급여기금 특별회계 설치 및 운용 조례

조례 공포 2023-11-15 시행 2023-11-15 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 급여비용대불신청서

급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	처리기간
급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	급 여 비 용 대 불 신 청 서	지체없이
세 대 주 성 명	세 대 주 성 명		주민등록번호	주민등록번호	주민등록번호
수급권자 성 명	수급권자 성 명		주민등록번호	주민등록번호	주민등록번호
주 소	주 소
진 료 기 간	진 료 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)	년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)	년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)	년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)	년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)	년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)
의료급여기관명	의료급여기관명			주 소
급여 비용	급여비용총액
급여 비용	본 인 부담금
급여 비용	현 금 납부액
급여 비용	대 불 신청액
의료급여법 제20조및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할것을 약속합니다 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (시장.군수.구청장) 귀하	의료급여법 제20조및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할것을 약속합니다 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (시장.군수.구청장) 귀하	의료급여법 제20조및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할것을 약속합니다 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (시장.군수.구청장) 귀하	의료급여법 제20조및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할것을 약속합니다 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (시장.군수.구청장) 귀하	의료급여법 제20조및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할것을 약속합니다 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (시장.군수.구청장) 귀하	의료급여법 제20조및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할것을 약속합니다 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (시장.군수.구청장) 귀하	의료급여법 제20조및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할것을 약속합니다 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (시장.군수.구청장) 귀하	의료급여법 제20조및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할것을 약속합니다 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (시장.군수.구청장) 귀하
급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와같이 대불을 승인합니다 년 월 일 (시장.군수.구청장) (인) 의료급여기관 대표자 귀하	급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와같이 대불을 승인합니다 년 월 일 (시장.군수.구청장) (인) 의료급여기관 대표자 귀하	급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와같이 대불을 승인합니다 년 월 일 (시장.군수.구청장) (인) 의료급여기관 대표자 귀하	급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와같이 대불을 승인합니다 년 월 일 (시장.군수.구청장) (인) 의료급여기관 대표자 귀하	급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와같이 대불을 승인합니다 년 월 일 (시장.군수.구청장) (인) 의료급여기관 대표자 귀하	급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와같이 대불을 승인합니다 년 월 일 (시장.군수.구청장) (인) 의료급여기관 대표자 귀하	급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와같이 대불을 승인합니다 년 월 일 (시장.군수.구청장) (인) 의료급여기관 대표자 귀하	급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와같이 대불을 승인합니다 년 월 일 (시장.군수.구청장) (인) 의료급여기관 대표자 귀하
※비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인을받아 해당시장.군수.구청장에게 제출하여야하며, 시장.군수.구청장은 대불승인을할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다	※비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인을받아 해당시장.군수.구청장에게 제출하여야하며, 시장.군수.구청장은 대불승인을할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다	※비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인을받아 해당시장.군수.구청장에게 제출하여야하며, 시장.군수.구청장은 대불승인을할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다	※비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인을받아 해당시장.군수.구청장에게 제출하여야하며, 시장.군수.구청장은 대불승인을할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다	※비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인을받아 해당시장.군수.구청장에게 제출하여야하며, 시장.군수.구청장은 대불승인을할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다	※비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인을받아 해당시장.군수.구청장에게 제출하여야하며, 시장.군수.구청장은 대불승인을할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다	※비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인을받아 해당시장.군수.구청장에게 제출하여야하며, 시장.군수.구청장은 대불승인을할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다	※비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인을받아 해당시장.군수.구청장에게 제출하여야하며, 시장.군수.구청장은 대불승인을할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <개정 2002.09.12>

[별지 제2호서식] 의료급여기금상환독촉장

우

편

엽

서

우표

귀

하

	제 호	연도 분기분
	대불 상환금	금 원
위 대불금의 상환을 독촉하오니 . . .까지○○○○에 납입하여 주시기 바랍니다 이 기한까지 납입치 않을 때에는 관계법령에 따라 소정의 절차를 취하게 됩니다 년 월 일 익 산 시 장 (인)	위 대불금의 상환을 독촉하오니 . . .까지○○○○에 납입하여 주시기 바랍니다 이 기한까지 납입치 않을 때에는 관계법령에 따라 소정의 절차를 취하게 됩니다 년 월 일 익 산 시 장 (인)	위 대불금의 상환을 독촉하오니 . . .까지○○○○에 납입하여 주시기 바랍니다 이 기한까지 납입치 않을 때에는 관계법령에 따라 소정의 절차를 취하게 됩니다 년 월 일 익 산 시 장 (인)	위 대불금의 상환을 독촉하오니 . . .까지○○○○에 납입하여 주시기 바랍니다 이 기한까지 납입치 않을 때에는 관계법령에 따라 소정의 절차를 취하게 됩니다 년 월 일 익 산 시 장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] <개정 2002.09.12>
(전면)

(후면)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「의료급여법」의 규정에 의한 수급권자에 대한 의료급여사업을 효율적으로 수행하기 위하여 의료급여기금 특별회계 (이하 “회계”라 한다)의 설치 및 운용에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2002.09.12, 2019.06.28>

제2조(세입과 세출)

제2조(세입과 세출) 이 회계는 의료급여기금(이하 “기금”이라 한다)에서의 보조금, 지방자치단체의 출연금, 당해기금의 결산상 잉여금, 기금운영으로 생기는 수익 및 기타 수입을 세입으로 하고 수급권자에 대한 급여비용의 부담 및 기타 경비의 지출을 세출로 한다. <개정 2002.09.12>

제3조(기금관리공무원의 임명)

제3조(기금관리공무원의 임명)① 「의료급여법 시행령」 제16조의 규정에 의한 기금관리관은 복지정책과장 기금출납원은 의료보장업무담당주사로 한다. <개정 1998.10.09, 2002.09.12, 2003.01.07,2007.5.17, 2008.07.15, 2012.07.11, 2015.01.09, 2018.11.23, 2019.06.28>② 시장은 필요하다고 인정할 때에는 제1항의 규정에 의한 기금관리공무원의 사무의 전부를 대리하게 하거나 그 일부를 분담하게 하기 위하여 대리 또는 분임 회계기관을 둘 수 있다. <개정 2002.9.12>

제4조(기금관리공무원의 책임)

제4조(기금관리공무원의 책임) 「지방재정법」중 기금관리공무원의 책임에 관하여는 경리관과 징수관에 관한 규정은 기금관리관에게 지출원과 출납원에 관한 규정은 기금출납원에 이를 준용한다. <개정 2002.09.12, 2019.06.28>

제5조(준용)

제5조(준용) 이 조례에 규정한 것을 제외하고는 일반회계의 예에 준용한다.

제6조(급여비용의 청구와 지급)

제6조(급여비용의 청구와 지급)① 의료급여기관은 급여비용의 지급을 시장에게 청구할 수 있다. 이 경우 제2항의 규정에 의한 심사청구는 이를 시장에 대한 급여비용의 청구로 본다. <개정 2002.09.12>② 제1항의 규정에 의한 급여비용의 청구를 하고자 하는 의료급여기관은 급여비용 심사기관에 급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 급여비용심사기관은 이를 심사한 후 지체없이 그 내용을 시장 및 의료급여기관에 알려야 한다.

제7조(급여비용의 대불 및 상환방법)

제7조(급여비용의 대불 및 상환방법)① 수급권자가 「의료급여법」제20조의 규정에 의하여 의료급여기금에서 급여비용을 대불받고자 하는 때에는 별지 제1호서식에 의한 신청서 진료를 행한 의료급여기관의 확인을 받아 보장기관에 제출하여야 한다. <개정 2002.09.12, 2019.06.28>② 의료급여 기금에서 급여비용의 대불을 받는 자는 대불금 총액을 다음 각호의 구분에 따라 3개월마다 같은 액수로 분할하여 상환하여야 한다. 이 경우 최초의 납입기한은 급여비용을 대불한 날부터 3개월이 경과한 달의 말일로 한다. <개정 2002.09.12, 2023.11.15.>1. 대불금액이 10만원 미만은 3회2. 대불금액이 10만원 이상 30만원 미만은 8회3. 대불금액이 30만원 이상인 경우에는 12회③ 보장기관은 제2항의 규정에 불구하고 대불상환의무자의 경제적 사정을 고려하여 상환 기간 및 상환 횟수를 달리할 수 있다. <개정 2002.09.12>

제8조(결손처분)

제8조(결손처분) 시장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있을 때에는 상환받지 못한 대불금을 결손처분할 수 있다. <개정 2023.11.15.>1. 수급권자의 행방을 알 수 없을 때 <개정 2002.09.12>2. 「의료급여법」 제31조의 규정에 의하여 소멸 시효가 완성한 때 <개정 2002.09.12, 2019.06.28>3. 대불금 상환 의무자의 경제적 사정으로 인하여 대불금 상환이 불가능한 때(읍·면·동장의 확인과 당해 익산시 의료급여 심의위원회의 심의를 거쳐 보장기관이 결손처분을 결정한 때에 한한다) <개정 2002.09.12>

제9조(존속기한)

제9조(존속기한) 이 특별회계의 존속기한은 2028년 12월 31일까지로 한다. <개정 2023.11.15.> [본조신설 2018.12.28]

상위법 근거

· 의료급여법제1조