| 임 실 군 수 | 관인 | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | | | | | | |
| 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 |
| 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 | 신고서 |
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | (앞쪽) | (앞쪽) | (앞쪽) |
| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | | 접수일 | 접수일 | | | | 발급일 | 발급일 | 발급일 | 발급일 | | | | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 즉시 |
| 사망자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - | - | - | - | - | - |
| 사망자 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 사망자 | 사망장소 | 사망장소 | 사망장소 | 사망장소 | | | | | | | | 사망사유 사망연월일 | 사망사유 사망연월일 | 사망사유 사망연월일 | 사망사유 사망연월일 | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . |
| 사망자 | 매장 또는 화장 장소 | 매장 또는 화장 장소 | 매장 또는 화장 장소 | 매장 또는 화장 장소 | | | | | | | | 분 묘 설 치 연 월 일 | 분 묘 설 치 연 월 일 | 분 묘 설 치 연 월 일 | 분 묘 설 치 연 월 일 | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . |
| 신고인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - | - | - | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | | |
| 신고인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | | |
| 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 매장(화장) 신고합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신고인 | 신고인 | 신고인 | 신고인 | 신고인 | 신고인 | 신고인 | 신고인 | 신고인 | 신고인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 임실군수 | 귀하 | 귀하 | 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) | 「의료법시행규칙」 별지 제6호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서(화장신고의 경우만 해당) |
| 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 |
| 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | [ ] 매장 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 |
| 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | 시신ㆍ유골 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | [ ] 화장 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 | 신고증명서 |
| 사망자 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - | - | - | - | - | - |
| 사망자 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | 사망사유 사망연월일 | 사망사유 사망연월일 | 사망사유 사망연월일 | 사망사유 사망연월일 | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . | . . . |
| 신고인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - | - | - | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | | |
| 신고인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | | |
| 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. | 「장사 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 신고증명서를 발급합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] |