전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙

규칙 공포 2024-01-12 시행 2024-01-18 일부개정
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별표

별지별표서식

개인 및 민감정보 제3자 제공 내역
개인 및 민감정보 제3자 제공 내역생년월일
○ 제공받는 기관 : 정신건강복지센터, 전문 의료기관 ○ 제공목적 : 치료 연계 ○ 제공하는 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 정신건강정보 ○ 보유기간 : 정보 수집․이용 목적 달성 시 까지 ※ 위와 같은 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?○ 제공받는 기관 : 정신건강복지센터, 전문 의료기관 ○ 제공목적 : 치료 연계 ○ 제공하는 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 정신건강정보 ○ 보유기간 : 정보 수집․이용 목적 달성 시 까지 ※ 위와 같은 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?○ 제공받는 기관 : 정신건강복지센터, 전문 의료기관 ○ 제공목적 : 치료 연계 ○ 제공하는 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 정신건강정보 ○ 보유기간 : 정보 수집․이용 목적 달성 시 까지 ※ 위와 같은 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다. ☞ 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?
□ 동의 □ 동의하지 않음□ 동의 □ 동의하지 않음□ 동의 □ 동의하지 않음
재난유형□ 화재, □ 교통사고, □ 자연재해(태풍, 붕괴 등), □ 기타□ 화재, □ 교통사고, □ 자연재해(태풍, 붕괴 등), □ 기타□ 화재, □ 교통사고, □ 자연재해(태풍, 붕괴 등), □ 기타□ 화재, □ 교통사고, □ 자연재해(태풍, 붕괴 등), □ 기타
「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 전북특별자치도 재난심리회복지원센터의 무료 재난 심리회복 상담을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 전북특별자치도 재난심리회복지원센터의 무료 재난 심리회복 상담을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 전북특별자치도 재난심리회복지원센터의 무료 재난 심리회복 상담을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 전북특별자치도 재난심리회복지원센터의 무료 재난 심리회복 상담을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 전북특별자치도 재난심리회복지원센터의 무료 재난 심리회복 상담을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)
전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하
※ 전북특별자치도 소방본부(소방서)는 재난 경험자의 편의를 위해 심리상담 신청서를 대신 전달해 드립니다. 《접수기관 : 전북재난심리회복지원센터》※ 전북특별자치도 소방본부(소방서)는 재난 경험자의 편의를 위해 심리상담 신청서를 대신 전달해 드립니다. 《접수기관 : 전북재난심리회복지원센터》※ 전북특별자치도 소방본부(소방서)는 재난 경험자의 편의를 위해 심리상담 신청서를 대신 전달해 드립니다. 《접수기관 : 전북재난심리회복지원센터》※ 전북특별자치도 소방본부(소방서)는 재난 경험자의 편의를 위해 심리상담 신청서를 대신 전달해 드립니다. 《접수기관 : 전북재난심리회복지원센터》※ 전북특별자치도 소방본부(소방서)는 재난 경험자의 편의를 위해 심리상담 신청서를 대신 전달해 드립니다. 《접수기관 : 전북재난심리회복지원센터》
신청인성명성명성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일
신청인주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )
지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)신청자와 관 계신청자와 관 계신청자와 관 계성명성명성명생년월일성별성별성별직업직업직업직업월소득(만원)
지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)본 인본 인본 인
지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)
지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)
지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)지 원 신 청 자 가족사항 (가구원: 명)
화재발생 일시화재발생 일시화재발생 일시화재발생 일시
화재발생 장소화재발생 장소화재발생 장소화재발생 장소
본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】본인은 본 건의 업무처리와 홍보를 위해 개인정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등)를 관계기관(전북사회복지공동모금회 등)에 제공하는 것에 동의합니다. ※ 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나 동의를 거부할 경우 행복하우스 지원이 제한됩니다. 개인정보 제공에 동의함【 】, 동의하지 않음【 】
「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 행복하우스 건축 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)
전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하
구비서류구비서류구비서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류1. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 2. 건축물대장 1부 3. 토지대장 1부 4. 저소득층 화재피해주민 입증서류(수급자증명서 등) 5. 임대 및 매매 금지 서약서(별지 제3호서식) 6. 그 밖에 지원에 필요한 서류
처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차
신청서 작성접수접수접수지원 결정 및 통보지원 결정 및 통보지원 결정 및 통보지원 결정 및 통보신청인 통지신청인 통지지원
신청인전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (화재피해주민 지원 심의위원회)전북특별자치도 (화재피해주민 지원 심의위원회)전북특별자치도 (화재피해주민 지원 심의위원회)전북특별자치도 (화재피해주민 지원 심의위원회)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도
신청인성명생년월일
신청인주소전화번호
1. 본인은 행복하우스 건축 지원 대상자로 선정된 경우 지원되는 행복하우스(주택)에 대하여 준공 후 5년간 타인에게 임대 및 매매를 하지 않을 것을 약속합니다. 단, 소유주 사망 시 직계가족에게 상속되는 것은 예외로 함. 2. 본인은 지원받은 행복하우스에 대해 5년간 근저당권을 설정하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전북특별자치도지사 귀하1. 본인은 행복하우스 건축 지원 대상자로 선정된 경우 지원되는 행복하우스(주택)에 대하여 준공 후 5년간 타인에게 임대 및 매매를 하지 않을 것을 약속합니다. 단, 소유주 사망 시 직계가족에게 상속되는 것은 예외로 함. 2. 본인은 지원받은 행복하우스에 대해 5년간 근저당권을 설정하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전북특별자치도지사 귀하1. 본인은 행복하우스 건축 지원 대상자로 선정된 경우 지원되는 행복하우스(주택)에 대하여 준공 후 5년간 타인에게 임대 및 매매를 하지 않을 것을 약속합니다. 단, 소유주 사망 시 직계가족에게 상속되는 것은 예외로 함. 2. 본인은 지원받은 행복하우스에 대해 5년간 근저당권을 설정하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전북특별자치도지사 귀하1. 본인은 행복하우스 건축 지원 대상자로 선정된 경우 지원되는 행복하우스(주택)에 대하여 준공 후 5년간 타인에게 임대 및 매매를 하지 않을 것을 약속합니다. 단, 소유주 사망 시 직계가족에게 상속되는 것은 예외로 함. 2. 본인은 지원받은 행복하우스에 대해 5년간 근저당권을 설정하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전북특별자치도지사 귀하1. 본인은 행복하우스 건축 지원 대상자로 선정된 경우 지원되는 행복하우스(주택)에 대하여 준공 후 5년간 타인에게 임대 및 매매를 하지 않을 것을 약속합니다. 단, 소유주 사망 시 직계가족에게 상속되는 것은 예외로 함. 2. 본인은 지원받은 행복하우스에 대해 5년간 근저당권을 설정하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 전북특별자치도지사 귀하
신청인성명성명성명성명생년월일생년월일
신청인세대주세대주세대주세대주가족구성원가족구성원명명
신청인주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )
화재발생 일시화재발생 일시화재발생 일시
화재발생 장소화재발생 장소화재발생 장소
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「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 임시거처 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)
전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하
구비서류구비서류1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부1. 주민등록등본 1부
처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차
신청서 작성신청서 작성신청서 작성접 수접 수지원결정 및 안내지원결정 및 안내임시거처 제공
신청인신청인신청인전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도
다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.다만 지원이 시급한 경우 신청서를 받기 전에 숙박시설 등 임시거처를 먼저 제공할 수 있다.
청구인성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일
청구인업소명업소명사업자번호사업자번호사업자번호사업자번호사업자번호사업자번호
청구인주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )주소 (전화번호: )
임시거처 제공기간. . . ~ . . .( 박). . . ~ . . .( 박). . . ~ . . .( 박). . . ~ . . .( 박). . . ~ . . .( 박)제공 객실 수제공 객실 수제공 객실 수숙박 비용총 만원
숙박시설 이용자 현황성 명성 명전화번호전화번호전화번호
숙박시설 이용자 현황화재일시화재일시가족구성원가족구성원가족구성원명명명명명
숙박시설 이용자 현황화재장소화재장소
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「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례 시행규칙」 제3조제1항에 따라 임시거처 제공 비용을 청구합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)청구인 (서명 또는 인)
전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하전북특별자치도지사 귀하
구비서류구비서류1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.1. 숙박시설 등 이용대금 명세서(계산서, 영수증 등) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 사업자 명의의 통장사본 1부.
처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차
청구서 작성청구서 작성청구서 작성청구서 작성접수 및 확인접수 및 확인접수 및 확인비용 지급비용 지급비용 지급비용 지급
청구인청구인청구인청구인전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도 (관할 소방서)전북특별자치도전북특별자치도전북특별자치도전북특별자치도

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <개정 2024. 1. 12.>
재난 심리회복 상담 신청서(제2조제1호 관련)

[별지 제2호서식] <개정 2024. 1. 12.>
행복하우스 건축 지원 신청서(제2조제2호 관련)

[별지 제3호서식] <개정 2024. 1. 12.>
임대 및 매매 금지 서약서(제2조제3호 관련)

[별지 제4호서식] <개정 2024. 1. 12.>
임시거처 지원 신청서(제2조제4호 관련)

[별지 제5호서식] <개정 2024. 1. 12.>
임시거처 제공 비용 청구서(제3조제1항 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2024. 1. 12.>

제2조(지원 신청서)

제2조(지원 신청서) 「전북특별자치도 화재피해주민 임시거처 비용 등 지원에 관한 조례」(이하 “조례”라 한다) 제7조의 “규칙에서 정하는 서식”이란 다음 각 호와 같다. <개정 2024. 1. 12.>1. 별지 제1호서식에 따른 재난 심리회복 상담 신청서2. 별지 제2호서식에 따른 행복하우스 건축 지원 신청서3. 별지 제3호서식에 따른 임대 및 매매 금지 서약서4. 별지 제4호서식에 따른 임시거처 지원 신청서

제3조(임시거처 비용의 청구 및 지급)

제3조(임시거처 비용의 청구 및 지급)① 조례 제10조제3항에 따라 비용을 지급받으려는 소유자 또는 관리자 등 관계인은 별지 제5호서식의 임시거처 제공 비용 청구서를 작성하여 전북특별자치도지사(이하 “도지사”라 한다)에게 제출하여야 한다. <개정 2024. 1. 12.>② 도지사는 제1항의 청구서가 접수되면 사실 여부를 확인하여 신청일부터 30일 이내에 예산의 범위에서 소요비용을 지급하여야 한다.③ 제2항에 따른 지급 비용은 조례에서 정한 금액을 초과할 수 없다.

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