| 신청자 (학 생) | 성 명 | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | | | |
| 신청자 (학 생) | 주민등록상 주 소 | | | | | | | | | |
| 신청자 (학 생) | 자택전화 | | | | 휴대폰 | | | | | |
| 신청자 (학 생) | 학 교 명 | | | | 학 과 | | | 학 년 | 학 년 | |
| 신청자 (학 생) | 신청구분 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 | □ 생계급여수급자 □ 한부모가족 자녀 □ 실업급여수급자 자녀 □ 기타 |
| 보호자 (학부모) | 부 | 성 명 | | | 모 | 모 | 성 명 | 성 명 | | |
| 보호자 (학부모) | 부 | 생년월일 | | | 모 | 모 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 보호자 (학부모) | 주민등록상 주 소 | | | | | | | | | |
| 보호자 (학부모) | 연 락 처 | 자택) 휴대폰) | 자택) 휴대폰) | 자택) 휴대폰) | 자택) 휴대폰) | 자택) 휴대폰) | 자택) 휴대폰) | 자택) 휴대폰) | 자택) 휴대폰) | 자택) 휴대폰) |
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