| 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 처리기간 | 처리기간 |
| 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 충청남도 민주화운동 관련자 장제비 지급신청서(제4조제2항 관련) | 10일 이내 | 10일 이내 |
| 관 련 자 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | | | | | |
| 관 련 자 | 관 련 | □ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5‧18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 | □ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5‧18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 | □ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5‧18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 | □ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5‧18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 | □ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5‧18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 | □ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5‧18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 | □ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5‧18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 | □ ｢민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 □ ｢5‧18민주화운동관련자 보상 등에 관한 법률」에 따라 관련자로 인정 |
| 관 련 자 | 구 분 | □사망 □부상 □기타 | 주 소 | 주 소 | | | | | |
| 수 급 자 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | | | 관련자와의 관 계 | 관련자와의 관 계 | |
| 수 급 자 | 주 소 | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) |
| 신 청 인 | 성 명 | | 수급자와의 관 계 | 수급자와의 관 계 | | | | | |
| 신 청 인 | 주 소 | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) | (☏ ) |
| 수급계좌 | 금융기관명 | | 예금주 | | | 계좌번호 | | | |
| 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 | 「충청남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 민주화운동 관련자 장제비를 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인 |
| ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 | ○○시장·군수 귀하 |
| 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 첨부서류 1. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 - 미첨부 : □ 관련 증서 분실‧훼손 등 2. 수급권자 예금통장 사본 1부 3. 사망진단서 1부 4. 화장(매장)증명서 1부(신청인이 유가족이 아닌 경우) 5. 유가족 증빙서류 또는 유가족 위임 증빙서류 1부 6. 개인정보 수집 및 이용 동의서 |
| 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함. |
| 확인사항 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 | ◦ 수급권자 주소 : ◦ 거 주 기 간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호 |
| 확 인 자 | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) | 소속 직급 성명 (서명 또는 인) |