| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | | |
| 접수번호 | 접수번호 | | | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | |
| 신청인 | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 성명: | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) | 생년월일: ([ ]남 [ ]여) |
| 신청인 | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 직급: | 직급: | 직급: | 직급: | 직급: | 직급: |
| 신청인 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: |
| 운전자 관련사항 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 본인 | 상대방 | 상대방 | 상대방 | 상대방 |
| 운전자 관련사항 | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: |
| 운전자 관련사항 | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: |
| 운전자 관련사항 | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: | 생년월일: |
| 운전자 관련사항 | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: | 연락처: |
| 운전자 관련사항 | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: | 보험회사명: |
| 사고 관련 사항 | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: | 사고일시: |
| 사고 관련 사항 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 |
| 사고 관련 사항 | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) | 피해내용 ※물적사고 내용(인적사고 발생 시 피해내용 및 피해자 생년월일, 연락처 등) |
| 사고 관련 사항 | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: |
| 사고 관련 사항 | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: |
| 사고 관련 사항 | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: |
| 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「보은군 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. |
| 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 |
| | | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 | 보 은 군 수 귀하 |
| 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 사고차량 사진, 공임영수증(또는 정산내역서), 수리내역서 각 1매 | 수수료 없음 |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |