| 청구인 | 성명 | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | | | |
| 청구인 | 주 소 | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) |
| 청구인 | 인정기준 지급순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | □ 배우자 : 1순위 □ 자녀(배우자 포함) : 2순위 □ 부모: 3순위 □ 손자녀(배우자 포함) : 4순위 | 동순위자 | 동순위자 | ( )명 | ( )명 | ( )명 |
| 청구인 | 지급받고자 하는 금융기관 | 지급받고자 하는 금융기관 | | | | | | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | |
| 미지급 수당내역 | 사 망 자 | | | | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | |
| 미지급 수당내역 | 전화번호 (자택) | | | | | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | |
| 미지급 수당내역 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 미지급 수당내역 | 사 망 일 | | | 청구액 (총 액) | 청구액 (총 액) | 청구액 (총 액) | 청구액 (총 액) | | | | | 미지급 기간 | 미지급 기간 | 미지급 기간 | 미지급 기간 | ( )개월 | ( )개월 | ( )개월 | ( )개월 | ( )개월 |
| 미지급 수당내역 | 사 망 일 | | | 청구액 (총 액) | 청구액 (총 액) | 청구액 (총 액) | 청구액 (총 액) | | | | | 미지급 기간 | 미지급 기간 | 미지급 기간 | 미지급 기간 | [ 년 월 ~ 년 월] | [ 년 월 ~ 년 월] | [ 년 월 ~ 년 월] | [ 년 월 ~ 년 월] | [ 년 월 ~ 년 월] |
| 동순위 수급권자 | 번호 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 대표자선정 | 대표자선정 | 대표자선정 | 대표자선정 | 대표자선정 | 대표자선정 | 대표자선정 |
| 동순위 수급권자 | 번호 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 선정일자 | 선정일자 | 선정일자 | 선정일자 | 선정일자 | 서명 또는 인 | 서명 또는 인 |
| 동순위 수급권자 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 동순위 수급권자 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 동순위 수급권자 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 동순위 수급권자 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 대리인 | 성명 | | | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | |
| 대리인 | 전화번호 | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | | | 관계 | 관계 | 관계 | |
| 대리인 | 주소 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 | 「영동군 노인복지증진 지원 조례」 제3조제4항에 따라 위와 같이 미지급 ( )수당을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 영동군수 귀하 |
| 제출서류 | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) | 1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 지급순위 인정기준 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 (청구를 대리하는 경우에만 해당합니다) |
| 업무담당 | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : | 1. 인정기준 부합 여부 : □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위 : □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 □ 4순위 3. 동순위자 : ( ) 4. 기타 : |