속초시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-07-28 시행 2023-07-28 제정

별표

[별지 제1호] 대상포진 예방접종 신청서

항 목	수집·이용 목적	보유·이용 기간		주민등록번호
성명, 전화번호, 주민등록번호, 생년월일, 주소 등	대상포진 예방접종 지원	3년	(전화번호: )	(전화번호: )	(전화번호: )
□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 동의함 □ 동의하지 않음	성 명		생 년 월 일	(□ 남 □ 여)
신청인	(서명 또는 인)	주 소	(전화번호: )	(전화번호: )	(전화번호: )
행정정보 공동이용 동의서	행정정보 공동이용 동의서	신청 예방접종	□ 대상포진	□ 대상포진	□ 대상포진
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.	본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.	「속초시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 속초시장 귀하	「속초시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 속초시장 귀하	「속초시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 속초시장 귀하	「속초시 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」제5조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 속초시장 귀하
□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 동의함 □ 동의하지 않음	주민등록등·초본	주민등록등·초본	주민등록등·초본	주민등록등·초본
신청인	(서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 서식] 

 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용·제공을 거부할 권리가 있습니다.
 다만, 동의를 거부할 경우 대상포진 예방접종 지원에 제한이 있을 수 있습니다. 

대상포진 예방접종 신청서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 속초시에 거주하는 50세 이상 취약계층을 대상으로 대상포진 예방접종을 지원하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 시민의 건강증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “대상포진”이라 함은 「통계법」 제22조에 따라 통계청장이 고시한 한국표준질병·사인분류 중 대상포진(B02)을 말한다.. “취약계층”이라 함은 「국민기초생활 보장법」(이하 “법”이라 한다) 제2조제2호에 따른 수급자 또는 법 제2조제10호에 따른 차상위계층을 말한다.3. “예방접종 실시기관”이라 함은 「지역보건법」 제2조제1호에 따른 지역보건의료기관 중 속초시 소재 보건소를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상)① 속초시장(이하 “시장”이라 한다)은 다음 각 호를 모두 충족하는 자에 대하여 대상포진 예방접종을 지원한다.1. 접종일 기준 6개월 이상 속초시에 주민등록을 두고 거주하는 자2. 50세 이상 취약계층② 제1항에도 불구하고 대상포진 예방접종 이력이 있는 자와 백신 금기자는 지원대상에서 제외한다.

제4조(지원기준)

제4조(지원기준) 대상포진 예방접종 지원은 지원 대상자별 한 차례에 한하여 무료로 실시한다.

제5조(지원절차)

제5조(지원절차)① 대상포진 예방접종 지원 대상자는 별지 제1호의 대상포진 예방접종 신청서와 다음 각 호의 사항을 구비하여 예방접종 실시기관에 방문하여야 한다.1. 당사자 본인을 확인할 수 있는 신분증2. 법 제2조에 따라 발급된 증명서② 그 밖에 대상포진 예방접종 지원 절차에 필요한 사항은 시장이 따로 정한다.

제6조(중복제외)

제6조(중복제외) 시장은 제3조제1항에도 불구하고 지원대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 중복하여 지원할 수 없다. 다만, 제2호에 따른 대상포진 예방접종 시 본인부담금이 발생할 경우 비용의 전부 또는 일부를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.1. 대상포진 예방접종이 국가예방접종지원사업으로 전환되어 그 대상자에 해당하는 경우2. 국가 또는 특별자치도 대상포진 예방접종 지원사업의 대상자에 해당하는 경우

제7조(환수)

제7조(환수)① 시장은 무료로 대상포진 예방접종 지원을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 대상포진 예방접종에 소요된 비용을 환수하여야 한다.1. 거짓이나 부정한 방법으로 대상포진 예방접종 비용을 지원받은 경우2. 제3조의 지원대상에 해당하지 않는 경우② 제1항에 따른 환수비용은 예방접종 실시기관이 대상포진 예방접종 시 청구하는 금액으로 한다.③ 시장은 제1항에 따른 환수대상자의 소재를 알 수 없는 등의 사유로 환수가 불가능한 경우에 그 사유 등을 별도로 기록하여 관리하여야 한다.

제8조(예방접종에 따른 피해 보상 안내)

제8조(예방접종에 따른 피해 보상 안내) 대상포진 예방접종으로 피해가 발생하였을 때에는 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」에 따라 피해 구제 급여를 신청하도록 안내한다.