양양군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-12-31 시행 2024-12-31 전부개정
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별표

[별지 제1호서식] 대상포진 예방접종 지원 신청서

피접종자성 명주민등록번호-
피접종자전화번호
피접종자주 소
「양양군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종 비용지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자) : (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「양양군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종 비용지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자) : (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「양양군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종 비용지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자) : (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「양양군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종 비용지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자) : (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「양양군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종 비용지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자) : (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.
첨 부 서 류첨 부 서 류첨 부 서 류첨 부 서 류첨 부 서 류
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항주민등록등본주민등록등본주민등록등본
민원인 제출서류민원인 제출서류전액지원 대상자 확인가능서류(해당자에 한함)전액지원 대상자 확인가능서류(해당자에 한함)전액지원 대상자 확인가능서류(해당자에 한함)
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 양양군수 귀하본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 양양군수 귀하본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 양양군수 귀하본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 양양군수 귀하본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 양양군수 귀하
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□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
대상포진 예방접종 지원 신청서

[별지 제2호서식] 대상포진 예방접종 지원 확인증

지원내용대상포진 백신 1회 접종비지원구분□ 전액 지원 □ 일부(백신비) 지원-
접종기간당해연도에 한함.발 행 일
주 소강원특별자치도 양양군
전화번호 (핸드폰)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

 □유료 □무료
대상포진 예방접종 지원 확인증

 발신 : 양양군보건소장 (인) 
 ▶예방접종 지원 신청현황
 
 ※ 접종기간(당해년도)이 경과되었을 경우, 양양군보건소(☎ 670-2887, 2540)로 문의바랍니다
 (발급용)
 □유료 □무료
대상포진 예방접종 지원 확인증

 발신 : 양양군보건소장 (인) 
 ▶예방접종 지원 신청현황
 ※ 접종기간(당해년도)이 경과되었을 경우, 양양군보건소(☎ 670-2887, 2540)로 문의바랍니다
 (보관용)

[별지 제3호서식] 대상포진 예방접종 지원 확인증 발급대장

연번발급일성명생년월일성별지원구분확인증 번호비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
대상포진 예방접종 지원 확인증 발급대장

[별지 제4호서식] 예방접종 실시대장

번호피접종자 인적사항피접종자 인적사항피접종자 인적사항피접종자 인적사항피접종자 인적사항피접종자 인적사항예방접종 실시 내용예방접종 실시 내용예방접종 실시 내용예방접종 실시 내용예방접종 실시 내용환수조치 불가사유
번호사유일자성명생년 월일주 소연락처접종명백신제조 번 호접종 일시접종자예 진 의사명환수조치 불가사유

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]
예 방 접 종 실 시 대 장 (제7조제2항 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 양양군 주민을 대상으로 대상포진 예방접종을 실시하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 군민의 건강증진을 도모하는 것을 목적으로 한다.

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 대상포진 예방접종 지원 대상자는 접종일 기준 양양군(이하 “군”이라 한다)에 1년 이상 주민등록을 두고 거주하는 사람으로 다음 각 호와 같다.1. 「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자로서 50세 이상2. 1호에 해당하지 않는 65세 이상② 외국인은 예방접종 지원 대상자에 포함되지 않는다.③ 제1항에도 불구하고 대상포진 백신 금기자 및 과거 접종 이력이 있는 사람은 지원 대상자에서 제외한다.

제3조(접종종류 및 횟수)

제3조(접종종류 및 횟수) 예방접종의 종류 및 횟수는 대상포진 백신 1회 접종으로 한다.

제4조(비용지원)

제4조(비용지원)① 양양군수(이하 “군수”라고 한다)는 예산의 범위에서 대상포진 예방접종에 필요한 비용을 지원할 수 있다. 단, 출생연도 및 소득기준에 따라 다음과 같이 지원한다.1. 50세 이상 기초생활수급자: 접종비 전액 지원2. 65세 이상: 백신비 지원② 국가예방접종으로 전환할 경우 예방접종 비용 지원 대상자에서 제외한다.

제5조(위탁의료기관)

제5조(위탁의료기관) 예방접종업무의 위탁의료기관은 군수와 예방접종업무 위탁계약을 체결한 양양군에 소재한 의료기관을 말한다.

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 대상포진 예방접종 지원을 받고자 하는 사람은(이하 “신청자”라고 한다.) 본인임을 확인 할 수 있는 신분증과 「국민기초생활 보장법」에따른 수급자증명서를 지참 후 보건소를 방문하여 대상포진 예방접종 지원 신청서를 작성하여야 한다.② 군수는 별지 제1호서식의 신청서가 접수되면 다음 각 호의 사항을 확인하여 별지 제2호서식에 따른 예방접종 지원 확인증을 발급하여야 한다.1. 신청인이 1년 이상 군에 주민등록을 두고 있는지 여부(이 경우 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보공동이용을 통하여 확인하고, 신청인이 별지 제1호서식에 명시된 행정정보공동이용에 동의하지 않은 경우에는 해당 서류를 신청인으로부터 제출받아 확인한다.)2. 예방접종 시기 적정 여부 및 과거 접종 이력③ 신청인은 예방접종 위탁의료기관을 방문하여 발급받은 대상포진 예방접종 지원 확인증을 제출 후 예방접종을 받는다.④ 위탁의료기관에서는 신청자의 예진표를 확인하여 의사의 예진 후 예방접종을 시행하고, 접종 시행 후에는 질병보건통합관리스템을 통하여 접종력 등록을 해야한다.⑤ 위탁의료기관은 예방접종 비용 청구를 위해 매월 말일에 청구서와 실시대장(별지 제4호서식)을 군수에게 제출하여야 한다.⑥ 군수는 제5항의 청구서류를 검토하여 대상자의 예방접종 지원비를 지급한다.

제7조(환수조치)

제7조(환수조치)① 군수는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 지원대상자에 대해서는 지원비를 환수하여야 한다. 다만, 행방불명 등 환수조치가 불가한 경우에는 그러하지 아니한다.1. 신청한 내용이 거짓인 경우2. 이 조례에 따라 예방접종비용을 지원받아 접종한 후 다시 지원을 받은 경우② 행방불명 등 환수조치가 불가한 경우에는 그 사유와 일자 등을 예방접종 실시대장(별지 제5호서식)에 기록·관리하여야 한다.

제8조(대장 등 관리)

제8조(대장 등 관리) 군수는 예방접종지원 업무의 효율적인 추진을 위하여 대상포진 예방접종 지원 확인증 발급대장 및 실시대장(별지 제3호 및 제4호서식) 등의 서류를 관리해야 한다.

제9조(예방접종에 따른 피해 보상 안내)

제9조(예방접종에 따른 피해 보상 안내) 대상포진 예방접종으로 인하여 피해가 발생하였을 때는「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」에 따라 피해구제급여를 신청하도록 한국의약품안전관리원을 안내한다.

제10조(준용)

제10조(준용) 이 조례에서 정하지 않은 예방접종 등에 필요한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」을 따른다.

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