평창군 보건의료원 수가 조례

[별표 1] 제증명발급수수료

[별표 1] <개정 2025. 5. 23.>
제증명발급 수수료
 (단위:원)

주) ① 1통 초과 발급시 통당 1,000원 추가
 ② 부수적인 검진료는 별도
 ③ 그 밖의 수수료는 다른 법령 및 규정 등에 정해진 수수료를 준용하고 정해진 수수료가 없는 경우 이 조례 유사 항목을 적용한다.
 ④ 수질검사수수료는 식품의약품안전처장 및 질병관리본부장이 정하여 고시하는 수수료를 징수한다.

[별표2] 수수료 및 진료비 감면기준

[별표 2] <개정 2025. 5. 2.>
수수료 및 진료비 감면기준(제11조 관련) 
 (단위 : 원)

[별지 제1호서식] 입원약정서

[별지 제1호서식]
입 원 약 정 서
환 자 성 명 : (남, 여)
생 년 월 일 : 집전화 : 
주 소 : 핸드폰 :
1. 귀 의료기관에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 치료와 퇴원 등 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 따르겠습니다.
2. 환자가 의료기관의 정당한 진료지침이나 교육에 반하는 무단 외출·외박 등으로 인하여 발생하는 환자의 손해에 대한 책임은 원칙적으로 환자에게 있습니다.
3. 입원료 기타 입원기간 동안 발생하는 진료비는 귀 의료기관에서 정하는 납부기한 내에 납부(연대보증인이 있는 경우에는 환자와 연대보증인이 연대하여 납부)하겠으며, 정당한 이유 없이 체납될 때에는 채권확보를 위한 법적조치에 이의가 없으며, 만일 본건 의료분쟁 등으로 인하여 소송을 제기할 경우 관할법원은 민사소송법에 따릅니다.
4. 입원기간 중에 환자 및 보호자가 귀 의료기관의 비품 또는 기물을 고의 또는 과실로 망실, 훼손한 때에는 이를 변상합니다.
5. 입원기간중 환자 또는 보호자 등이 소지 중인 현금, 기타 귀중품은 귀 의료기관이 지정한 보관 장소가 있는 경우에는 보관 장소에 보관하고, 보관 장소가 따로 없는 경우에는 귀 의료기관이 지정한 직원에게 보관을 의뢰합니다. 이를 이행치 아니하여 현금, 기타 귀중품 등이 분실 및 훼손되어 발생한 손해에 대하여는 의료기관은 책임이 없습니다.
6. 입원기간 중 이루어진 진단, 검사, 치료 등 의료행위와 관련하여 분쟁이 생겼을 때에는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」에 따라 한국의료분쟁조정중재원에 조정·중재를 신청하거나 「소비자기본법」에 따라 한국소비자원에 피해구제 등을 신청할 수 있습니다.
 ※ 본인은 일반수가에 의한 상급 병실료(입원실료)와 기준 병실료(입원실료)의 1일 차액(\ )을 부담할 것을 승낙합니다.
년 월 일
위 약정인 : (서명 또는 기명날인)
대리인(환자의 ) : (서명 또는 기명날인)
생 년 월 일 : 집전화 :
주 소 : 핸드폰 : 
연대보증인(환자의 ) : (서명 또는 기명날인)
생 년 월 일 : 집전화 :
주 소 : 핸드폰 :
보증채무 최고액 : 원 보증기간 : 년 
평창군 보건의료원장 귀하