홍천군 대상포진 예방접종 지원 조례

조례 공포 2026-05-27 시행 2026-05-27 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 대상포진 예방접종 비용 신청서

피접종자성 명주민등록번호-
피접종자전화번호
피접종자주 소
❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( )❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( )❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( )❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( )❏ 예방접종에 대한 특이사항 : 없음( ) 있음( )
「 홍천군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례 」 에 따라 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「 홍천군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례 」 에 따라 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「 홍천군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례 」 에 따라 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「 홍천군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례 」 에 따라 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.「 홍천군 대상포진 예방접종 지원에 관한 조례 」 에 따라 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.
첨 부 서 류첨 부 서 류첨 부 서 류첨 부 서 류첨 부 서 류
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함)지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함)지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함)
민원인 제출서류민원인 제출서류지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함)지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함)지원대상자 확인가능서류 (해당자에 한함)
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하본인은 이 건 업무처리와 관련 담당공무원이 「전자정부법」 제36조 1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 홍천군수 귀하
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□ 수집·이용 목적 □ 개인정보수집 항목 ▶ 예방접종비용지원 신청 및 지원 대상 확인 ▶ 주민등록번호, 성명, 주소, 전화번호 □ 이용 및 보유기간 ▶ 동 사업을 신청한 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집, 이용, 공공기록물관리에 관한 법률에 의하여 5년 보관 후 폐기합니다. 수집된 개인정보는 보유 목적 외에 이용되지 않습니다.□ 수집·이용 목적 □ 개인정보수집 항목 ▶ 예방접종비용지원 신청 및 지원 대상 확인 ▶ 주민등록번호, 성명, 주소, 전화번호 □ 이용 및 보유기간 ▶ 동 사업을 신청한 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집, 이용, 공공기록물관리에 관한 법률에 의하여 5년 보관 후 폐기합니다. 수집된 개인정보는 보유 목적 외에 이용되지 않습니다.□ 수집·이용 목적 □ 개인정보수집 항목 ▶ 예방접종비용지원 신청 및 지원 대상 확인 ▶ 주민등록번호, 성명, 주소, 전화번호 □ 이용 및 보유기간 ▶ 동 사업을 신청한 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집, 이용, 공공기록물관리에 관한 법률에 의하여 5년 보관 후 폐기합니다. 수집된 개인정보는 보유 목적 외에 이용되지 않습니다.□ 수집·이용 목적 □ 개인정보수집 항목 ▶ 예방접종비용지원 신청 및 지원 대상 확인 ▶ 주민등록번호, 성명, 주소, 전화번호 □ 이용 및 보유기간 ▶ 동 사업을 신청한 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집, 이용, 공공기록물관리에 관한 법률에 의하여 5년 보관 후 폐기합니다. 수집된 개인정보는 보유 목적 외에 이용되지 않습니다.□ 수집·이용 목적 □ 개인정보수집 항목 ▶ 예방접종비용지원 신청 및 지원 대상 확인 ▶ 주민등록번호, 성명, 주소, 전화번호 □ 이용 및 보유기간 ▶ 동 사업을 신청한 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집, 이용, 공공기록물관리에 관한 법률에 의하여 5년 보관 후 폐기합니다. 수집된 개인정보는 보유 목적 외에 이용되지 않습니다.
□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.□ 개인정보 및 고유식별정보 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ※ 귀하는 상기 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 예방접종비용지원이 불가능 할 수 있습니다.
본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)본인은 상기 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 (보호자): (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
대상포진 예방접종 비용 신청서

[별지 제2호서식] 대상포진 예방접종 쿠폰 발급대장

연번발급일성명생년월일지원구분쿠폰번호비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]
대상포진 예방접종 쿠폰 발급대장

[별지 제3호서식] 대상포진 예방접종 쿠폰

발 행 일년 월 일년 월 일년 월 일-
접종기간발행일로부터 3일까지접종차수
※ 예방접종 기간이 경과되었을 경우 홍천군보건소 (☎ 430-4026, 4027) 로 문의※ 예방접종 기간이 경과되었을 경우 홍천군보건소 (☎ 430-4026, 4027) 로 문의※ 예방접종 기간이 경과되었을 경우 홍천군보건소 (☎ 430-4026, 4027) 로 문의※ 예방접종 기간이 경과되었을 경우 홍천군보건소 (☎ 430-4026, 4027) 로 문의
전화번호 (핸드폰)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식] <개정 2023. 6. 9.>

 주민등록상 주소 확인
 대상포진 예방접종 쿠폰

 발신 : 홍천군수 
 ◯ 예방접종 신청현황

[별지 제4호서식] 대상포진 예방접종 실시대장

연번접종일성 명생년 월일연락처주 소쿠폰 번호지원구분비 고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식] <개정 2023. 6. 9.>
대상포진 예방접종 실시대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 홍천군 주민을 대상으로 대상포진 예방접종을 실시하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 군민의 건강증진을 도모하는 것을 목적으로 한다.

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 이 조례에 따른 예방접종 지원 대상자는 홍천군(이하 “군”이라 한다)에 주민등록을 두고 6개월 이상 거주하고 있는 다음 각 호의 사람으로 한다. <개정 2022.11.22., 2023.6.9., 2026.5.27.>1. 60세 이상 군민2. 18세 이상 면역저하자② 외국인과 예방접종 금기자는 접종 대상에서 제외한다. <개정 2026.5.27.>③ 과거 대상포진 예방접종 이력이 있는 경우 지원 대상에서 제외한다. <개정 2026.5.27.>

제3조

제3조 삭제 <2026.5.27.>

제4조(비용지원)

제4조(비용지원)① 홍천군수(이하 “군수”라고 한다)는 예산의 범위에서 대상포진 예방접종에 필요한 비용을 지원할 수 있다.② 대상포진 예방접종비용지원은 다음 각 호와 같다. <개정 2022.11.22., 2023.6.9., 2026.5.27.>1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자, 같은 법에 따른 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 장애인 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 국가유공자 본인: 전부2. 제1호의 지원대상 중 면역저하자인 경우와 제1호 외의 지원대상: 일부

제5조(위탁의료기관)

제5조(위탁의료기관) 군수는 예방접종 업무 효율을 위하여 홍천군에 소재하는 의료기관에 예방접종 업무를 위탁할 수 있다.[본조신설 2022.11.22.]

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 대상포진 예방접종을 하고자 할 때에는 당사자 본인임을 확인할 수 있는 신분증 및 증명 서류를 지참하여 보건소 또는 보건지소를 방문하여 대상포진 예방접종 비용 신청서를 작성하여야 한다. <개정 2022.11.22., 2023.6.9.>② 군수는 별지 제1호서식의 신청서가 접수되면 다음 각 호의 사항을 확인하여 별지 제3호서식에 따른 예방접종 쿠폰을 발급하여야 한다. <개정 2022.11.22., 2026.5.27.>1. 신청인의 주민등록(신청인이 본 조례 별지 제1호서식 하단부에 명시된 행정정보의 공동 이용확인에 동의할 경우 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인하고, 동의하지 않을 경우에는 신청인에게 해당 서류를 제출받아 확인한다.)2. 면역저하자 대상 여부3. 예방접종 시기 적정 여부 및 과거 접종이력4. 그 밖에 예방접종에 관한 특이사항이 있는지 여부③ 신청인은 위탁의료기관을 방문하여 발급 받은 쿠폰으로 예방접종을 받는다.④ 예방접종 실시 기관에서는 예방접종 전 예방접종 예진표를 작성하고, 의사의 예진을 받은 후 접종을 실시한다. <개정 2023.6.9.>⑤ 예방접종을 실시한 의료인은 예방접종 기록을 질병보건통합관리시스템에 등록하여야 한다. [본조 제3항에서 이동, 2022.11.22.]⑥ 위탁의료기관은 예방접종 시행 후 군수가 지정하는 기간마다 별지 제3호서식, 별지 제4호서식에 따른 예방접종 쿠폰 및 실시대장을 군수에게 제출하여야한다. <개정 2023.6.9.>⑦ 군수는 접종 완료자에 한하여 백신 비용을 지원한다. <개정 2023.6.9., 2026.5.27.>[제5조에서 이동 2022.11.22.]

제7조(환수조치)

제7조(환수조치)① 군수는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 지원대상자에 대해서는 지원비를 환수하여야 한다. 다만, 행방불명 등 환수조치가 불가한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2023.6.9., 2026.5.27.>1. 신청한 내용이 거짓인 경우2. 이 조례에 따라 접종비를 지원받아 접종한 후 다시 지원을 받은 경우② 행방불명 등 환수조치가 불가한 경우에는 그 사유와 일자 등을 별지 서식의 예방접종 실시대장에 기록·관리하여야 한다.[제6조에서 이동 2022.11.22.]

제8조(예방접종에 따른 피해의 보상)

제8조(예방접종에 따른 피해의 보상) 대상포진 예방접종으로 인하여 피해가 발생하였을 때에는「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」에 따라 피해구제급여를 신청하도록 한국의약품안전관리원을 안내한다.[제7조에서 이동 2022.11.22.]

제9조(대장 등 관리)

제9조(대장 등 관리) 군수는 예방접종지원 업무의 효율적인 추진을 위하여 예방접종 쿠폰 발급대장(별지 제2호서식) 및 예방접종 실시대장(별지 제4호서식)등의 서류를 관리해야한다.[본조신설 2022.11.22.] <개정 2023.6.9.>

제10조(준용)

제10조(준용) 이 조례에서 정하지 아니한 예방접종 등에 필요한 사항은 질병관리청 현행 지침을 준용한다. <개정 2023.6.9.>[제8조에서 이동, 2022.11.22.]

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