화천군 보건의료원 등의 수가조례

[별표 1] 비보험 급여 진료비 (그 밖의 수가) (제7조 관련)

[별표 1]
비보험 급여 진료비〔그 밖의 수가〕(제7조 관련)
 (단위:원)

[별표 2] 제증명 발급 및 검사수수료(제8조제1항 관련)

[별표 2]
제증명 발급 및 검사수수료(제8조제1항 관련)
 (단위:원)

주) ① 1통 초과 발급시 통당 1,000원 추가
 ② 그 밖의 수수료는 다른 법령 및 규정 등에 정해진 수수료를 준용하고 정해진 
 수수료가 없는 경우 이 조례 유사 항목을 적용한다.

[별표 3] 시험용 검체 의뢰 소요량 및 시험 처리기간(제11조제1항 관련)

[별표 3]
시험용 검체 의뢰 소요량 및 시험 처리기간(제11조제1항 관련)

[별표 4] 검사,시험 등의 항목 및 수수료(제12조제1항 관련)

[별표 4]
검사․시험 등의 항목 및 수수료(제12조제1항 관련)
 (단위:원)

주) 강원도 보건환경연구원에서 적용하는 수가로 한다. 
 (검사 수수료 변동 시 준용)

[별표 5] 구급차 이송 처치료(제16조 관련)

[별표 5]
구급차 이송 처치료(제16조 관련)

주) ① 의료급여 1․2종 대상자는 무료임.
 ② 응급환자 내원 수송 진료시 (관내 : 무료)
 ③ 응급환자의 상급병원 전원시 무료(관내주민)

[별지 제1호서식] 시험의뢰서

[별지 제1호서식]
시 험 의 뢰 서

위 품목을 시험하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
 의뢰자 주 소 : 
 업 소 명 : (연락처 : ) 
 성 명 : 인
화천군보건의료원장 귀하

[별지 제2호서식] 시험성적서

[별지 제2호서식]

 주) 화천군보건의료원에서는 총대장균군(대장균)과 일반세균수만 검사․시험 항목에 해당됨. 
위와 같이 검사 시험결과를 통보합니다.
년 월 일
화천군보건의료원장 인

[별지 제3호서식] 구급차량 운행허가, 신청서

[별지 제3호서식]
구급차량 운행허가 신청서

구급차량 운행 허가서
 번 호 :

[별지 제4호서식] 입원약정서

[별지 제4호서식]<개정 2017.3.17 조례 제2324호, 개정 2025.7.2.>
입 원 약 정 서
환 자 성 명 :
생 년 월 일 : 연락처 : 
주 소 :
1. 귀 의료기관에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 치료와 퇴원 등 의사 및 간 호사(또는 직원)의 정당한 지시에 따르겠습니다.
2. 환자가 의료기관의 정당한 진료 지침이나 교육에 반하는 무단 외출․외박 등으로 인하여 발생하는 환자의 손해에 대한 책임은 원칙적으로 환자에게 있습니다.
3. 입원료 기타 입원기간 동안 발생하는 진료비는 귀 의료기관에서 정하는 납부기한 에 납부(연대보증인이 있는 경우에는 환자와 연대보증인이 연대하여 납부) 하겠으며, 정당한 이유없이 체납될 때에는 채권 확보를 위한 법적조치에 이의가 없으며, 만일 본건 의료분쟁 등으로 인하여소송을 제기할 경우 관할법원의 민사소송법에 따릅니다.
4. 입원기간 중에 환자 및 보호자가 귀 의료기관의 비품 또는 기물을 고의․과실로 망실, 훼손한 때에는 이를 변상합니다.
5. 입원기간중 환자 또는 보호자 등이 소지 중인 현금, 기타 귀중품은 귀 의료기관이 지정한 보관 장소가 있는 경우에는 보관 장소에 보관하고, 보관 장소가 따로 없는 경우에는 귀 의료기관이 지정한 직원에게 보관을 의뢰합니다. 이를 이행치 아니 하여 현금, 기타 귀중품 등이 분실 및 훼손되어 발생한 손해에 대하여는 의료기관은 책임이 없습니다.
6. 진료상 발생하는 문제와 수술 또는 수술 후에 일어나는 문제에 분쟁이 생겼을 때 에는 의료법에 따라 원인이 발생한 날부터 1년 이내에 시․도지사에게 의료심사조 정위원회의 조정을 신청할 수 있습니다.
 ※ 본인은 일반수가에 의한 상급 병실료(입원실료)와 기준 병실료(입원실료)의 1일 차액(\ )을 부담할 것을 승낙합니다.
년 월 일
위 약정인 : (서명 또는 기명날인)
대리인(환자의 ) : (서명 또는 기명날인)
생 년 월 일 : 연락처 :
주 소 :
연대보증인(환자의 ) : (서명 또는 기명날인)
생 년 월 일 : 연락처 :
주 소 :
보증채무 최고액 : 원 보증기간 : 년 
화천군보건의료원장 귀하