| 성 명 | | 생년월일 | | | 성 별 | 성 별 | 남[ ] 여[ ] | ■ <별지 제1호서식> | ■ <별지 제1호서식> |
| 주 소 | | | | | | | | 화재피해주민 지원신청서 | 화재피해주민 지원신청서 |
| 연 락 처 | 유선전화 | | | 이동전화 | 이동전화 | | | (앞쪽) | (앞쪽) |
| 신청인과의 관계 | 가족 또는 친척[ ], 이장·통장·반장 등[ ] | 가족 또는 친척[ ], 이장·통장·반장 등[ ] | 가족 또는 친척[ ], 이장·통장·반장 등[ ] | 가족 또는 친척[ ], 이장·통장·반장 등[ ] | 가족 또는 친척[ ], 이장·통장·반장 등[ ] | 가족 또는 친척[ ], 이장·통장·반장 등[ ] | 가족 또는 친척[ ], 이장·통장·반장 등[ ] | | |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | | | 성 별 | 성 별 | 성 별 | 남[ ] 여[ ] |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | | |
| 주거형태 | 주거형태 | 소유자(실거주) [ ] 임차인 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 임차인 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 임차인 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 임차인 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 임차인 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 임차인 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 임차인 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 임차인 [ ] |
| 연 락 처 | 연 락 처 | 유선전화 | | | 이동전화 | 이동전화 | 이동전화 | | |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | 세대주[ ], 세대원 [ ] | 세대주[ ], 세대원 [ ] | 세대주[ ], 세대원 [ ] | 세대주[ ], 세대원 [ ] | 세대주[ ], 세대원 [ ] | 세대주[ ], 세대원 [ ] | 세대주[ ], 세대원 [ ] | 세대주[ ], 세대원 [ ] |
| 가족 수 | 가족 수 | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) | 2. 대리인 정보(대리 신청인 경우만 해당) |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | ~ | ~ | ~ | ~ | ~ | ~ | ~ | ~ |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | |
| 인 명 피 해 | 인 명 피 해 | 사망ㆍ실종[ ], 부상[ ] (부상정도 : / 치료기관명: ) | 사망ㆍ실종[ ], 부상[ ] (부상정도 : / 치료기관명: ) | 사망ㆍ실종[ ], 부상[ ] (부상정도 : / 치료기관명: ) | 사망ㆍ실종[ ], 부상[ ] (부상정도 : / 치료기관명: ) | 사망ㆍ실종[ ], 부상[ ] (부상정도 : / 치료기관명: ) | 사망ㆍ실종[ ], 부상[ ] (부상정도 : / 치료기관명: ) | 사망ㆍ실종[ ], 부상[ ] (부상정도 : / 치료기관명: ) | 사망ㆍ실종[ ], 부상[ ] (부상정도 : / 치료기관명: ) |
| 재산피해 | 총 피 해 | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) | 천원(부동산 천원, 동산 천원) |
| 재산피해 | 부 동 산 | | | | | | | | |
| 재산피해 | 동 산 | | | | | | | | |
| 재산피해 | 소실정도 | 전소[ ] 반소[ ] 부분소[ ] | 전소[ ] 반소[ ] 부분소[ ] | 전소[ ] 반소[ ] 부분소[ ] | 전소[ ] 반소[ ] 부분소[ ] | 전소[ ] 반소[ ] 부분소[ ] | 전소[ ] 반소[ ] 부분소[ ] | 전소[ ] 반소[ ] 부분소[ ] | 전소[ ] 반소[ ] 부분소[ ] |
| 화재보험가입유무 | 화재보험가입유무 | 가입[ ] 미가입[ ] | 가입[ ] 미가입[ ] | 가입[ ] 미가입[ ] | 가입[ ] 미가입[ ] | 가입[ ] 미가입[ ] | 가입[ ] 미가입[ ] | 가입[ ] 미가입[ ] | 가입[ ] 미가입[ ] |
| 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) | 4. 신청사항 ※ 선택항목에 (체크) |
| □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 | □ 화재피해지원금 지원 □ 임시거처 비용 지원 □ 심리회복 지원 |
| 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 | 「광주시 화재피해주민 지원 조례」제9조에 따라 위와 같이 화재피해 지원을 신청하며, 신청내용이 사실과 다를 경우에는 피해지원금 등을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광주시장 귀하 |
| 신청인(대표자) 제출서류 | 신청인(대표자) 제출서류 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 (화재피해지원금 지원 신청 시 해당) 4. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 (화재피해지원금 지원 신청 시 해당) 4. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 (화재피해지원금 지원 신청 시 해당) 4. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 (화재피해지원금 지원 신청 시 해당) 4. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 (화재피해지원금 지원 신청 시 해당) 4. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 (화재피해지원금 지원 신청 시 해당) 4. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 (화재피해지원금 지원 신청 시 해당) 4. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (세입자, 임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 (화재피해지원금 지원 신청 시 해당) 4. 숙박시설 등 이용 영수증 (임시거처 지원 신청 시 해당) 5. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신청 시 해당) |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출해야 합니다) 1부. |