구리시 정신질환자 의료비 등 지원 조례 시행규칙

[별지 제1호서식]

[별지 제1호서식]
추 천 서
1. 지급내용

2. 정신질환자 인적사항

3. 보호자 보호자는 친권자 또는 부양의무자를 말함.
 및 가족의 인적 사항 

4. 경제 및 주거사항

5. 정신질환자 및 가족의 의무사항

 「구리시 정신질환자 의료비 등 지원에 관한 조례」 제4조에 의거하여 정신질환자 가(이) 년 월의 비를 지급 받을 수 있도록 다음 서류를 갖추어 추천합니다.
 년 월 일
추천인 소 속 : 성 명 : (서명 또는 인)
정 신 건 강 복 지 센 터 장

[별지 제2호서식]

[별지 제2호서식]
지 급 신 청 서
1. 성 명： (남․여)
2. 생년월일：
3. 주 소：
4. 전화번호：
 본인은 년 월 구리시정신질환자 □가정병상지원비 □외래치료비
□응급입원비 □응급후송비 □취업자 자립촉진비 지급대상자로 선발되었으므로 이에 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성 명： 서명 또는 날인
주 소：
보호자 성 명： 서명 또는 날인
주 소：
신청인과의 관계：
구리시장 귀하

[별지 제3호서식]

[별지 제3호서식]
서 약 서
□성 명： (남․여)
□생년월일：
□주 소：
 본인은 「구리시 정신질환자 의료비 등 지원에 관한 조례」 제6조의 의무사항인 다음 각 호를 반드시 준수할 것을 서약합니다.
1. 지속적으로 정신의료기관 외래에서 약물치료를 받겠습니다.
2.본인 또는 본인의 가족은 월1회 이상 정신건강복지센터를 방문하여 상담을 받겠습니다.
3.본인의 가족은 정신건강복지센터에서 실시하는 가족교육에 50퍼센트 이상 참석하겠습니다.
4.본인이 정신의료기관 및 정신요양시설 등에 입원 또는 퇴원 시 본인이나 본인의 가족이 정신건강복지센터와 상담을 하도록 하겠습니다.
5.본인이 취업한 경우 정신건강복지센터와 월1회 상담을 하도록 하겠습니다.
년 월 일
신청인 성 명： (서명 또는 날인)
 주 소：
보호자 성 명： (서명 또는 날인)
주 소：
신청인과의 관계：
구리시장 귀하