평택시 문화상 조례 시행규칙

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] (개정 2024.08.30.)
제 회 평택시 문화상 수상후보자 추천서
 제 회 평택시 문화상 수상후보자로 관련 서류를 첨부하여 추천합니다.
첨부서류
 1. 수상후보자공적조서: 별지 제2호서식 1통
 2. 공적증빙서류(작품,사진,인쇄물,스크랩 등 공적을 증빙할 수 있는 자료) 1통
 3. 조례 제4조 각 호의 어느 하나에 해당하는 자격 증명 서류 1통
 4. 현지조사확인서: 별지 제3호서식 1통
 5. 사진 2매(상반신 명함판, 법인이나 단체는 제외)
20 . . .
 추천자 기관(단체)명 :
 직 위 :
 성 명 :
평 택 시 장 귀하
[별지 제2호서식] (개정 2017.6.29., 2024.08.30.)
수 상 후 보 자 공 적 조 서

[별지 제3호서식] (개정 2024.08.30.)
현 지 조 사 확 인 서
1. 인적사항

2. 현지조사 확인내용
 ○ 품 성 : 
 ○ 지역여론 : 
 ○ 공적사항 일치여부 :
 20 년 월 일
 
 (현지조사자) 직 : 성명 : (서명 또는 인)
※ 조사자는 공적조서 작성자 임.
[별지 제4호서식] (개정 2024.08.30.)
 비밀유지 서약서
소 속 :
직 위 :
성 명 :
 상기 본인은 평택시 문화상 심사위원회 위원으로서 문화상 후보자의 심의진행과 심의내용에 대하여 비밀을 유지 할 것을 서약합니다. 
20 . . .
심사위원 : (서명 또는 인)
평택시장 귀하
[별지 제5호서식] (개정 2024.08.30.)
평택시 문화상 수상자 대장

[별지 제6호서식] (신설 2024.08.30.)
평택시 문화상에 대한 동의서 
소 속 :
직 위 :
성 명 :
연락처 : 
 상기 본인은 공적확인 및 포상업무지침에 따른 포상추천 제한사유 해당여부 조회 등을 위해 본인의 개인정보를 수집·보유하고 이용하는 것에 동의합니다.
 또한, 「평택시 문화상」수상자로 선정될 경우, 평택시에서 수상자 및 미담을 홍보하기 위하여 보도자료, 각종 간행물 및 인터넷 등에 사진 및 음성 등 본인에 대한 소개자료, 주요경력 및 공적내용을 게재하는 것에 대하여 동의합니다. 
20 . . .
수상후보자(단체는 대표자) : (서명 또는 인)
평택시장 귀하
[별지 제7호서식] (신설 2024.08.30.)
단체활동 확인서
(「평택시 문화상 조례」 제4조제3호)

[별지 제8호서식] (신설 2024.08.30.)
행정정보 공동이용 사전동의서

　3. 이용기관의 명칭 : 평택시
 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제 36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)
20 년 월 일
동의인 성명 : (서명 또는 인)