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| 접수번호 | | | | 접수일 | 접수일 | | | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 14일 | 14일 | 14일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 | 세대주 | 세대주 | 세대주 | 세대주 | | |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다를 경우에만 작성) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 | 성별 □ 남 □ 여 |
| 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 지급계좌정보 | 지급계좌정보 | 지급계좌정보 | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) | (은행명) (계좌번호) (예금주) |
| 화재내용 | 화재내용 | 화재내용 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재일시 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 |
| 화재내용 | 화재내용 | 화재내용 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 |
| 숙박 내용 및 식비 | 숙박 내용 및 식비 | 숙박 내용 및 식비 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 | 상호명 |
| 숙박 내용 및 식비 | 숙박 내용 및 식비 | 숙박 내용 및 식비 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 숙박 내용 및 식비 | 숙박 내용 및 식비 | 숙박 내용 및 식비 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 | 기 간 |
| 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. | 「거제시 화재 피해주민 지원 조례」 제9조에 따라 지원금을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 | 거제시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 1. 주민등록등본 1부. 1부. 2. 화재증명원(거제소방서 발급) 3. 숙박비 및 식비 영수증(지원기간 내 숙박비 1일 단위, 식비 1식 단위) ※ 본인(세대) 소유의 카드영수증 제출 | 수수료 없 음 |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |