| 신청인 | 신청인 | 성명 | 생년월일 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 | 피해자와의 관계 | 피해자와의 관계 |
| 신청인 | 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 성명(신청인과 다른 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다른 경우에만 작성) | 성명(신청인과 다른 경우에만 작성) | 생년월일 | 생년월일 | 성별 [ ] 남 [ ] 여 |
| 피해주민 인적사항 | 피해주민 인적사항 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 화재내용 | 화재내용 | 화재일시 | 화재일시 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 | 화재위치 |
| 화재내용 | 화재내용 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 | 피해정도 및 화재경위 |
| 임시거처 제공기간 | 임시거처 제공기간 | . . . ~ . . .( 일) | . . . ~ . . .( 일) | . . . ~ . . .( 일) | 제공 객실 수 | 제공 객실 수 | |
| 숙박시설 이용자 현황 | 숙박시설 이용자 현황 | 숙 소 명 | | | | | |
| 숙박시설 이용자 현황 | 숙박시설 이용자 현황 | 숙소주소 | | | | | |
| 개인정보 수집ㆍ이용 동의 | 개인정보 수집ㆍ이용 동의 | 개인정보 수집ㆍ이용 동의 | 개인정보 수집ㆍ이용 동의 | 개인정보 수집ㆍ이용 동의 | 개인정보 수집ㆍ이용 동의 | 개인정보 수집ㆍ이용 동의 | 개인정보 수집ㆍ이용 동의 |
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| 행정정보 공동이용 동의 | 행정정보 공동이용 동의 | 행정정보 공동이용 동의 | 행정정보 공동이용 동의 | 행정정보 공동이용 동의 | 행정정보 공동이용 동의 | 행정정보 공동이용 동의 | 행정정보 공동이용 동의 |
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| 「밀양시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. | 「밀양시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. | 「밀양시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. | 「밀양시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. | 「밀양시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. | 「밀양시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. | 「밀양시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. | 「밀양시 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제8조에 따라 화재피해 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) |
| 밀양시장 귀하 | 밀양시장 귀하 | 밀양시장 귀하 | 밀양시장 귀하 | 밀양시장 귀하 | 밀양시장 귀하 | 밀양시장 귀하 | 밀양시장 귀하 |
| 첨부 서류 | 1. 주민등록등본 1부 (행정정보 공동이용 동의시 생략) 2. 화재증명원 1부 (소방서 발급) 3. 손해보험협회 보험 가입 내역서 1부 (화재보험 가입 여부 확인) 4. 위임장, 대리인 신분증 사본 1부 (대리인 신청 시 해당) | 1. 주민등록등본 1부 (행정정보 공동이용 동의시 생략) 2. 화재증명원 1부 (소방서 발급) 3. 손해보험협회 보험 가입 내역서 1부 (화재보험 가입 여부 확인) 4. 위임장, 대리인 신분증 사본 1부 (대리인 신청 시 해당) | 1. 주민등록등본 1부 (행정정보 공동이용 동의시 생략) 2. 화재증명원 1부 (소방서 발급) 3. 손해보험협회 보험 가입 내역서 1부 (화재보험 가입 여부 확인) 4. 위임장, 대리인 신분증 사본 1부 (대리인 신청 시 해당) | 1. 주민등록등본 1부 (행정정보 공동이용 동의시 생략) 2. 화재증명원 1부 (소방서 발급) 3. 손해보험협회 보험 가입 내역서 1부 (화재보험 가입 여부 확인) 4. 위임장, 대리인 신분증 사본 1부 (대리인 신청 시 해당) | 1. 주민등록등본 1부 (행정정보 공동이용 동의시 생략) 2. 화재증명원 1부 (소방서 발급) 3. 손해보험협회 보험 가입 내역서 1부 (화재보험 가입 여부 확인) 4. 위임장, 대리인 신분증 사본 1부 (대리인 신청 시 해당) | 1. 주민등록등본 1부 (행정정보 공동이용 동의시 생략) 2. 화재증명원 1부 (소방서 발급) 3. 손해보험협회 보험 가입 내역서 1부 (화재보험 가입 여부 확인) 4. 위임장, 대리인 신분증 사본 1부 (대리인 신청 시 해당) | 1. 주민등록등본 1부 (행정정보 공동이용 동의시 생략) 2. 화재증명원 1부 (소방서 발급) 3. 손해보험협회 보험 가입 내역서 1부 (화재보험 가입 여부 확인) 4. 위임장, 대리인 신분증 사본 1부 (대리인 신청 시 해당) |
| 첨부 서류 | 5. 통장사본 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) 6. 숙박내역서(영수증) 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) | 5. 통장사본 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) 6. 숙박내역서(영수증) 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) | 5. 통장사본 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) 6. 숙박내역서(영수증) 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) | 5. 통장사본 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) 6. 숙박내역서(영수증) 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) | 5. 통장사본 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) 6. 숙박내역서(영수증) 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) | 5. 통장사본 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) 6. 숙박내역서(영수증) 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) | 5. 통장사본 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) 6. 숙박내역서(영수증) 1부 (화재피해주민이 직접 임시거처 비용을 받는 경우) |