산청군 대상포진 예방접종 지원 조례

조례 공포 2023-07-06 시행 2023-07-06 제정

별표

[별지 제1호서식] 대상포진 예방접종 신청서

주민등록담당자: (서명)	복지담당자: (서명)	성 명		주민등록번호	주민등록번호
신청인 (접종대상자)	주 소	주 소	(전화번호: )	(전화번호: )	(전화번호: )	(전화번호: )
보호자	성 명	성 명		생년월일	생년월일
보호자	주 소	주 소	(전화번호: )	(전화번호: )	(전화번호: )	(전화번호: )
보호자	신청인과의 관 계	신청인과의 관 계
신청 예방접종	신청 예방접종	신청 예방접종	□ 대상포진	□ 대상포진	□ 대상포진	□ 대상포진
지 원 대 상	지 원 대 상	지 원 대 상	□ 65세 이상이고 예방접종일 기준 주민등록상 주소지가 1년 이상 “산청군”임을 확인함. □ 기초생활수급자 임을 확인함.	□ 65세 이상이고 예방접종일 기준 주민등록상 주소지가 1년 이상 “산청군”임을 확인함. □ 기초생활수급자 임을 확인함.	□ 65세 이상이고 예방접종일 기준 주민등록상 주소지가 1년 이상 “산청군”임을 확인함. □ 기초생활수급자 임을 확인함.	□ 65세 이상이고 예방접종일 기준 주민등록상 주소지가 1년 이상 “산청군”임을 확인함. □ 기초생활수급자 임을 확인함.
「산청군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	「산청군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	「산청군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	「산청군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	「산청군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	「산청군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	「산청군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)
담당공무원 확인사항	담당공무원 확인사항	- 주민등록등본 또는 초본 - 사회보장정보시스템	- 주민등록등본 또는 초본 - 사회보장정보시스템	- 주민등록등본 또는 초본 - 사회보장정보시스템	행정정보공동이용 미동의시에는 신청인이 제출	행정정보공동이용 미동의시에는 신청인이 제출
행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인)	행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
대상포진 예방접종 신청서(제4조 관련)

산청군수 귀하

[별지 제2호서식] 대상포진 예방접종 지원 대상자 확인증

발급기관		발급일
접종기간	발급일부터 7일간 유효함	발급일부터 7일간 유효함	발급일부터 7일간 유효함
주 소
전화번호

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

 
〇 예방접종 신청현황

 ※ 예방접종 기간이 지났을 경우 지원 불가, 보건의료원 문의
 
산 청 군 수

 
〇 예방접종 신청현황

 ※ 예방접종 기간이 지났을 경우 지원 불가, 보건의료원 문의
 
산 청 군 수

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 대상포진 예방접종 비용을 지원하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 군민의 건강증진을 도모함을 목적으로 한다.

제2조(지원대상)

제2조(지원대상)① 이 조례에 따른 대상포진 예방접종(이하 “예방접종”이라 한다) 지원대상자는 65세 이상으로, 예방접종일 기준 산청군에 주민등록을 1년 이상 두고 있는 군민으로 한다.② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 사람은 예방접종 지원 대상자에서 제외한다.1. 「국적법」에 따른 외국인2. 예방접종 금기자로 진단 받았거나 과거 예방접종 이력이 있는 사람

제3조(지원기준)

제3조(지원기준)① 산청군수(이하 “군수”라 한다)는 예산의 범위에서 다음 각 호의 구분에 따라 예방접종에 필요한 비용을 한 번만 지원할 수 있다.1. 「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 기초생활수급자(이하 “수급자”라 한다)는 예방접종에 따른 본인부담금 전액2. 제1호 외의 지원대상자는 「예방접종업무의 위탁에 관한 규정」에 따른 예방접종시행비를 제외한 본인부담금② 국가예방접종으로 전환할 경우, 지원대상에서 제외한다.

제4조(지원절차)

제4조(지원절차)① 예방접종을 지원받으려는 사람(이하 “신청자”라 한다)은 신분증을 지참하고 주소지 읍·면을 방문하여 별지 제1호서식에 따른 신청서를 제출하여야 한다.② 군수는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 또는 「사회보장기본법」 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 지원대상자 여부를 확인하여야 하며, 지원대상자일 경우 별지 제2호서식의 예방접종 지원 대상자 확인증을 발급하여야 한다. 다만, 신청자가 확인에 동의하지 않는 경우 확인에 필요한 서류를 직접 제출하게 하여야 한다.③ 군수가 지원대상자임을 확인한 경우 수급자는 산청군보건의료원(보건지소를 포함한다)에서 예방접종을 받고, 수급자 외의 신청자는 제6조에 따른 위탁의료기관을 방문하여 예방접종을 받는다.④ 예방접종기관은 신청자가 지원 대상자임을 확인하고, 질병보건통합관리시스템 등을 활용하여 접종 이력을 확인하고 예방접종을 실시해야 한다.

제5조(예방접종 기록 등록ㆍ관리)

제5조(예방접종 기록 등록ㆍ관리) 예방접종기관은 예방접종을 실시한 경우 예방접종 기록을 질병보건통합관리시스템에 등록하여 관리하여야 한다.

제6조(위탁의료기관)

제6조(위탁의료기관)① 예방접종업무의 위탁의료기관은 군수와 예방접종 위탁계약을 체결한 산청군에 소재한 의료기관을 말한다.② 군수는 위탁의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 자료 제출 요구 및 현장점검을 할 수 있다.