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| 신청인 | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 소속: | 직급: | 직급: | 직급: | 직급: | 직급: | 직급: |
| 신청인 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: | 행정전화번호: 휴대전화번호: |
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| 운전자 관련사항 | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: | 차량번호: |
| 운전자 관련사항 | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: | 운전자 성명: |
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| 사고 관련 사항 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 | 사고 발생상황 |
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| 사고 관련 사항 | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: | 조치사항: |
| 사고 관련 사항 | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: | 차량수리처 및 연락처: |
| 사고 관련 사항 | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: | 그 밖의 사항: |
| 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. | 「통영시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 위와 같이 신청합니다. |
| 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 | 년 월 일장 |
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| 제출서류 | 제출서류 | 제출서류 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 사고차량 사진 1매 | 수수료 없음 |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |